<<
>>

Глава 35. ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Jl едко можно прочитать газету или посмотреть телевизионные новости и не увидеть репортажа о том, что американские затраты на здравоохранение стремительно растут; не узнать о серьезно больных людях или инва-лидах, не имеющих медицинской страховки, о государственных программах страхования, истощающих федеральный бюджет и бюджеты штатов.

В этих историях приводятся также сообщения о спорах между нанимателями и работниками по поводу того, кто должен нести затраты по страхованию здоровья. Основной причиной забастовок в последние годы были разногласия по поводу медицинского страхования и того, кто должен нести эти расходы. Существуют даже компании, нарушающие обещания обеспечить медицинское страхование пенси-онеров. Более того, возникли сложные этические проблемы, касающиеся «особой» заботы о тяжело- и неизлечимо больных. Необходимость некоторой формы национального медицинского страхования стала центральной темой дебатов в Конгрессе США.

В этой главе мы: 1) рассмотрим экономические аспекты американского здравоохранения; 2) используем структуру спроса и предложения для объяснения быстрого роста издержек на охрану здоровья; 3) обсудим некоторые пути реформирования системы здравоохранения.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ - ОТРАСЛЬ ЭКОНОМИКИ

Границы отрасли здравоохранения очертить не так просто.

Что же затрудняет определение ее границ? По мнению экономистов, непосредственно разрабатывающих государственную политику, здраво-охранение включает:

предоставляемые в больницах, домах для престарелых, лабораториях, в приемных врачей и дантистов. Сюда также относится производство лекарств, искусственных органов и конечнос- тей, очков, услуги нетрадиционной медицины. Однако многие товары и услуги, которые могут сильно влиять на расходы непосредственно в здравоохранении, например фитнесс-клубы и специальное питание, обычно не включаются в отрасль.

В американском здравоохранении занято около 9 млн человек, включая более 600 тыс. врачей; в автомобильной промышленности, для сравнения, занято около 800 тыс. человек. Больничные услуги предоставляют 6500 больниц, содержащих более 1 млн коек. Половина этих больниц — частные, некоммерческие организации, около 30% управляются федеральным и муниципальными правительствами и правительствами штатов, а осталь-ные являются частными коммерческими органиI

зациями»

двойная проблема: ИЗДЕРЖКИ и ДОСТУПНОСТЬ

В американском здравоохранении часто обсуждаются сразу две проблемы. С одной стороны, расходы на здравоохранение высоки и быстро растут. С другой стороны, многие американцы или не имеют доступа, или имеют весьма ограниченный доступ к системе лечения. Чтобы улучшить здравоохранение, нужно контролировать издержки и сделать систему более доступной.

Эти две проблемы взаимосвязаны в том смысле, что резкое повышение затрат на здравоохранение приводит к тому, что сохранение здоровья становится не по карману значительной части населения. Существуют доказательства того, что в США развивается двойная система здравоохранения. Те, кто имеет страховку или другие финансовые ресурсы, получают самое лучшее в мире медицинское обслуживание. Но все большее число людей не получают даже основного лечения из-за неспособности его оплатить.

повышение расходов на здравоохранение

Мы много слышим о кризисе здравоохранения — о резком возрастании расходов на

Направления роста расходов

Расходы и издержки на здравоохранение в США выросли: 1) в абсолютном выражении; 2) как доля валового внутреннего продукта; 3) на душу населения.

1. Совокупные расходы. За последнее время суммарные расходы на здравоохранение возрастали на 7080 млрд дол. в год. В абсолютном выражении сово-купные расходы на здравоохранение увеличились с 666 млрд дол. в 1990 г. до более 800 млрд дол. в 1992 г. и возрастут до почти 1,7 трлн дол. к 2000 г. В среднем увеличение расходов составляет 9,6% в год.

Рис.

35-1а показывает основные направления расходов на здравоохранение, а рис. - источ-

ники их финансирования. На первом рисунке мы видим, что из каждого доллара, потраченного на здравоохранение, 37 центов приходится на больницы, в то время как на услуги врачей и другие услуги (лечение зубов, глаз и посещения на дому) приходится 19 и 24 цента соответственно.

Economic Report of the President, 1993. P. 121

Три четверти расходов на здравоохранение фи-нансируются за счет страхования. Государственное страхование (Medicaid, Medicare и страхование, которое государство предоставляет ветеранам, военным и гражданским государственным служащим) является источником 43 центов из каждого потраченного доллара. Частное страхование приносит еще 33 цента, то есть государственное и частное страхование совместно обеспечивают 76 центов из каждого потраченного доллара. Остальные 24 цента идут непосредственно из карманов потребителей, обычно в виде вычетов по системе страхования, когда застрахованный вносит первые 250 или 500 дол. ежегодно на здравоохранение до того, как начнет действовать страховка или будут внесены совместные платежи, то есть когда застрахованный вносит, скажем, 20% всех затрат на здравоохранение, а страховая компания платит остальные 80%.

Вспомним, что Medicare - это федеральная программа страхования расходов на здравоохранение, она доступна инвалидам и лицам, получающим пособия социального страхования. Она состоит из программы больничного страхования, которая после вычетов по системе страхования в размере 696 дол. (в 1994 г.) покрывает все разумные издержки за первые 60 дней больничного обслуживания на «период действия пособия» и часть (определенную долю) издержек — за некоторое число дополнительных дней. Обеспечивается также покрытие издержек на послебольничный, или домашний, уход, посещения на дому и уход в доме для престарелых за неизлечимо больными. Участие в программе медицинского страхования Medicare (услуги врача, лабораторные и другие диагностические анализы и услуги для приходящих пациентов) являются добровольными, но сама программа субсидируется правительством.

Ежемесячные выплаты участвующих в программе составляют 41,10 дол. (1994 г.) и покрывают только около издержек на предоставляемые услуги.

Программа Medicaid обеспечивает оплату медицинских услуг определенной категории лиц, имею-щих низкие доходы, включая пожилых, слепых, инвалидов, детей и взрослых с детьми на иждивении. Те, кто пользуется медицинским страхованием по Программе помощи семьям с детьми-иждивен-цами или Программе дополнительной помощи ма-лоимущим (см. гл. 34), автоматически получают помощь по программе Medicaid. Тем не менее программа Medicaid оплачивает расходы на медицинское об-служивание менее чем половине граждан США, живущих за чертой бедности. Издержки по программе Medicaid берут на себя федеральное правительство и органы штатов. В среднем штаты финансируют 43%, а федеральное правительство - 57% из каждого доллара по программе Medicaid.

Дома для

а) Направление расходов на здравоохранение б) Источники финансирования

Рисунок 3 5-1. Расходы и финансирование здравоохранения

Большинство расходов на здравоохранение направляется на страхование оплачивает около /4расходов на здравоохранение

Источник Health Care Financial Review, Fall 1993 (данные за

Только около 25% из каждого доллара, потрачен-ного на здравоохранение, финансируется непосредственно из кармана налогоплательщиков. То, что большая часть здравоохранения оплачивается третьими лицами — частными страховыми компаниями или государством, — является важным фактором повышения расходов на здравоохранение.

Доля ВВП. На рис. 35-2 показано, как выросли расходы на здравоохранение, выраженные в долях ВВП. В 1965 г. расходы на здравоохранение составляли 6% ВВП, но к 1990 г. они выросли до 12%. Расчеты Бюджетного управления показывают, что, если текущая тенденция и государственная политика будут оставаться прежними, расходы на здравоохранение к 2000 г. достигнут 18% ВВП.

нужды больниц и оплату успуг врачей. Государственное и частное 1993 г)

расходов и наибольшая скорость роста отмечались именно в США.

Качество медицинского обслуживания: действительно ли население США более здоровое?

На практике трудно сравнивать качество здравоохранения в разных странах.

И все-таки существует общее мнение, что медицинское обслуживание (но не здоровье!) в США, вероятно, самое лучшее в мире. Средняя продолжительность жизни в США увеличилась с 1960 г. на пять лет, а американские врачи и больницы применяют самое совершенное медицинское оборудование и технологии. Более того, больше половины финан-сирования мировых медицинских исследований осуществляется в США. В результате вероятность заболевания уменьшается, а качество лечения улучшается. Полиомиелит практически искоренен, рак успешно лечится без хирургического вмешательства, ангиопластическая и коронарная хирургия спасает пациентов, страдающих болезнями сердца, специальные сканирующие устройства становятся более доступными диагностическими ин-струментами, все чаще применяется трансплантация органов и замена конечностей, например коленей и бедер, протезами.

Все это хорошие новости. Есть, увы, и другие. Несмотря на новые диагностические и лечебные технологии, уровень смертности пациенток от рака

16

йВ 14

с

СО ц) m 1

4 10 8 6 * / У — > А Г { t / Прогноз У Ч і г > / Настоящее jf время 19601965 197019751980198519901995 2000 2005

Годы

Рисунок 35-2. Расходы на национальное здравоохранение как доля ВВП

Суммарные расходы на национальное здравоохранение воз-росли (в долях ВВП) с 6% в 1965 г до 12% в 1990 г Ожидается, что к 2000 г доля расходов на здравоохранение в долях ВВП возрастет до 18%{ Congressional BudgetOffice)

груди мало изменился. Снова появился туберкулез - практически забытая болезнь. Эпидемия СПИДа уже унесла в Америке около 160 тыс жизней. Некоторые эксперты утверждают, что высокий уровень расходов на здравоохранение в целом не приводит к значительному улучшению состояния здоровья Хотя расходы США на здравоохранение самые высокие в мире — и в абсолютном выражении, и как доля ВВП, и на душу населения, - страна находится на восьмом месте в мире по продолжительности жизни, одиннадцатом - по смертности среди беременных и на двадцать первом — по детской смертности.

Бюро по оценке технологий США пришло к заключению, что «США по большинству показателей, характеризующих уровень здоровья, занимают в мире невысокое место».

Экономическое значение растущих издержек

Существует ряд следствий роста расходов на здравоохранение. Ниже кратко перечислены наиболее очевидные

1. Снижение доступности. В связи с возрастанием расходов на здравоохранение все меньше нанима

МЕЖДУНАРОДНЫЙ РАКУРС 35-1

Сравнение расходов на здравоохранение в разных странах

В то время как в большинстве стран расходы на здравоохранение на душу населения растут одновременно с увеличением ВВП на душу населения, высокий уровень этих расходов в США не соответствует уровню доходов Более того, расходы на здравоохранение на душу населения в США растут быстрее, чем в других странах

Источник George Schieber and others, Health Care Systems in Twenty Four Countries Health Affairs Fall, 1991 P 7-21 and OECD

телей предлагают своим работникам программы страхования здоровья Число работников, не имеющих страховки, достаточно велико и продолжает расти Позже мы рассмотрим этот вопрос более детально 2. Влияние на рынок рабочей силы. Стремительно растущие издержки на здравоохранение воздействуют на рынок рабочей силы несколькими неблагоприятными способами.

Более медленный рост зарплаты. Суммарная заработная плата работника (заработная плата плюс льготы, включая медицинскую страховку, оплаченную нанимателем) должна соответствовать его про-изводительности (см. рис. 28-1). Это означает, что если не будет роста производительности, то оплата не увеличится. Данный факт также означает, что растущие издержки на здравоохранение вытесняют часть зарплаты или прочих льгот из постоянных суммарных выплат. В результате именно работники принимают на себя рост расходов на здравоохранение (и следовательно, издержек на медицинское страхование) в форме более медленно растущей зарплаты. Хотя основной причиной медленного роста реальной заработной платы в последнее десятилетие был медленный рост производительности труда, растущие издержки на медицинское страхование также внесли свой вклад в этот процесс.

Снижение мобильности. Если работники могут свободно перемещаться с рабочих мест с низкой производительностью и низкой оплатой на рабочие места с более высокой производительностью и высокой оплатой, то от этого выигрывают и работники, и экономика в целом. Однако работник может оставаться на не подходящем ему рабочем месте, потому что смена работы будет означать полную или частичную потерю медицинской стра-ховки. Человеку, имеющему в истории болезни запись о лечении, например рака, будет трудно или вообще невозможно получить медицинскую страховку на новом месте работы. Поэтому некоторые работники оказываются «прикованными» к ны-нешнему месту работы, поскольку медицинская страховка при смене места работы не переносится на новое место.

Возможность оставить старую работу и потом приступить к новой также ограничивается высоки-ми последующими расходами на медицинское страхование. Например, молодой родитель хочет оставить работу или работать несколько лет на неполной ставке, чтобы посещать колледж или иметь возможность проводить больше времени с маленькими детьми. Но сделать это — значит потерять предоставляемые компанией льготы по страховке и не-обходимость либо покупать впоследствии очень дорогой индивидуальный страховой полис, либо рисковать, не имея страхования вообще.

Временные работники и работники на неполной ставке. Высокие издержки на предоставляемую нанимателем медицинскую страховку привели к тому, что часть нанимателей изменила структуру

Экономика здравоохранения

своей рабочей силы. Работающих на полной ставке и получающих страховку теперь нанимают меньше за счет расширения найма незастрахованных работников, работающих временно или на неполной ставке. Аналогичным образом рассуждает и крупный преуспевающий наниматель, предоставляющий дорогую медицинскую страховку: он может сократить издержки на медицинское страхование за счет того, что уволит низкооплачиваемых работников — дворников, садовников, буфетчиков — и возьмет на эту работу людей, работающих по контракту.

3. Бюджеты правительств. Бюджетные проблемы федерального правительства, местных правительств и правительств штатов усложняются при возрастании расходов на здравоохранение. Расходы на здра-воохранение по программам Medicaid, Medicare — это наиболее быстрорастущий компонент федерального бюджета. Если предположить, что налоги про-должают оставаться постоянными, то увеличение расходов на здравоохранение означает, что феде-ральное правительство должно сократить другие бюджетные расходы, такие, как расходы на оборону, образование, программы по охране окружающей среды, или оно должно смириться с бюджетным дефицитом и постоянным ростом государственного долга. Властям штатов становится все труднее вы-полнять обязательства по внесению своей доли в Medicaid. Большая часть штатов по закону обязана иметь сбалансированный годовой бюджет каждый год, поэтому растущие расходы на Medicaid привели к росту ставок налогов штатов и поискам новых источников налоговых поступлений. Многие штаты были вынуждены сократить расходы на прочие программы, такие, как развитие инфраструктуры, социальное обеспечение и образование. Финансовые проблемы, которые в настоящее время испы-тывают многие университеты и колледжи штатов, частично являются отражением повышения расходов по программе Medicaid. Местные правительства сталкиваются с такими же трудностями в попытке финансировать общественные медицинские услуги, больницы и

Основная проблема

Растущие расходы в автомобильной или компьютерной промышленности были бы признаком процветания, а вовсе не поводом для тревоги. Но большинству информированных специалистов рост расходов на здравоохранение говорит совсем о другом.

«Производство» в здравоохранении требует редких ресурсов: капитала в форме больниц и диагностического оборудования, а также высококвалифи- цированной рабочей силы — врачей различных специальностей и медицинских сестер. Стремительный рост расходов на здравоохранение привел большинство экспертов к заключению, что совокупное потребление внутри системы американского здравоохранения настолько велико, что предельное потребление требует меньших затрат, чем стоимость альтернативных товаров и услуг, которые можно было бы произвести с использованием этих ресурсов. Иными словами, американцы потребляют в системе здравоохранения значительно больше возможной предельной полезности полученных благ, то есть выгоды американцев от своей системы здравоохранения равны предельным издержкам на производство приобретенных благ. Выделение из-быточных ресурсов на здравоохранение означает для общества реальные экономические потери. Ресурсы, потраченные на систему здравоохранения, могли бы быть использованы более эффективно - на развитие системы образования, улучшение окружающей среды, строительство нового жилья и дорог или для «индустриализации» различных секторов экономики. Выделение избыточных ресурсов здравоохранение является результатом множества факторов, включая способ финансирования здравоохранения, асимметрию информации между потребителем и поставщиком и нерациональное соотношение расходов на медицинское страхование с достижениями технического прогресса в промышленности.

ограниченный доступ: Н ЕЗАСТРАХО ВАН НЫЕ

Хотя в целом на здравоохранение выделяется избыточное количество ресурсов, не все американцы имеют доступ к медицинскому обслуживанию. В 1993 г. почти 40 млн американцев - или около 15% населения — не имели медицинской страховки в течение всего года. Поскольку издержки на здра-воохранение и, следовательно, страховые взносы продолжают расти, можно ожидать, что число неза-страхованных также будет расти.

Кто же не имеет медицинского страхования? По мере роста личных доходов растет вероятность того, что человек имеет медицинскую страховку. Поэтому неудивительно, что незастрахованными оказываются в основном бедные. Программа Medicaid предназначена для медицинского обслуживания бедных слоев населения, получающих пособия по социальному обеспечению. Многие бедные все же имеют работу, хотя они получают низкую или минимальную оплату, но зарабатывают они - по американским меркам — «слишком много», чтобы их можно было включить в программу Medicaid, и в то же время недостаточно, чтобы они могли позволить себе частное медицинское страхование. Интересно, что у 52% незастрахованных американцев есть глава семьи, работающий на полную ставку. Также чаще незастрахованными бывают семьи с одним родителем и чернокожие, так как они обычно оказываются и бедными.

Интересно, что отсутствие медицинского страхования наблюдается у людей с очень хорошим и очень плохим здоровьем. Многие молодые люди с отменным здоровьем предпочитают не покупать медицинской страховки. Хронические больные считают, что приобретать страховку очень сложно и дорого из-за значительных затрат на медицинское обслуживание в дальнейшем. Так как частную ме-дицинскую страховку часто получают через нанимателя, у безработных страховки, как правило, не бывает. Когда кто-то теряет работу, он теряет и страховку.

Работающие в мелких фирмах обычно не получают страховки. Одной из причин являются высокие административные издержки, которые в маленькой фирме могут «съедать» 30-40% страховых взносов, в то время как в крупной фирме — только 10%. Кроме того, корпорации могут вычитать из прибыли расходы на оплату медицинского страхования и получать значительную экономию на налогах. Мелкие фирмы, не образующие корпораций, не имеют таких налоговых льгот.

Работники с низкой заработной платой тоже, как правило, не застрахованы. Ранее мы уже объясня-ли, что, если рассматривать длительный промежуток времени, издержки на медицинское страхова-ние перекладываются нанимателями на работников в виде более низкой заработной платы. Этот прием недоступен нанимателям, которые платят минимальную ставку заработной платы. По мере роста расходов на страхование наниматели исключают эту льготу из оплаты труда низкооплачиваемых работ-ников. В результате такие работники, как правило, оказываются незастрахованными.

Хотя многие из незастрахованных работников все же получают медицинское обслуживание, не-которые его не получают совсем. Немногие работники имеют возможность оплачивать медицинские услуги самостоятельно. Некоторые просто дожидаются, пока их болезнь достигнет критической стадии, а затем обращаются в больницу или скорую помощь. Методы лечения в скорой помощи часто являются неподходящими и избыточно дорогими. По некоторым оценкам, больницы оказывают неоплаченных услуг на сумму более

млрд дол. в год. Поэтому они пытаются пере-ложить расходы на тех, кто имеет страховку или может платить за лечение самостоятельно. (Ключевой вопрос 2.)

Краткое повторение SS-t

Расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах увеличились в абсолютном выражении, как доля внутреннего валового продукта (ВВП) и в расчете на душу населения.

4- Рост расходов на здравоохранение привел к тому, что: а) больше людей понимает, что не могут позволить себе медицинской страховки; б) возникли факторы, неблагоприятно влияющие на рынок рабочей силы, включая более медленный рост реальной заработной платы, снижение мобильности (возможности менять место работы) работников и увеличе-ние использования временных работников и работников с неполной ставкой; в) правительство вынуждено ограничивать расходы, не связанные со здравоохранением.

4- Основная проблема, связанная с ростом расходов на здравоохранение, состоит в том, что этот процесс отражает направление избыточных ресурсов в данную отрасль.

Примерно V7 всех американцев — около 40 млн человек - не имеет медицинской страховки.

С ЧЕМ СВЯЗАН БЫСТРЫЙ РОСТ РАСХОДОВ?

Рискуя избыточно упростить вопрос, можно сказать, что рост расходов и цен на услуги здравоохранения можно объяснить простой рыночной моделью, в которой спрос по отношению к предложению все время увеличивается. Но сначала давайте отметим характерные свойства этого рынка.

Особенности рынка здравоохранения

Мы знаем, что рынки с совершенной конкуренцией позволяют достичь эффективного производства и распределения ресурсов — это означает, что наи-более желательные продукты производятся с наименьшими затратами. Мы также выяснили, что многие рынки с несовершенной конкуренцией, возможно, с помощью регулирования или потенциальных антитрестовских действий обеспечивают результат, в целом воспринимаемый как эффективный. Каковы в таком случае специфические черты рынка здравоохранения, которые приводят к возрастанию издержек?

Этические соображения и проблема справедливости. Когда решения о покупке и продаже включают ка-чество человеческой жизни, и даже жизни и смерти, неизбежно встают этические вопросы. В то время как мы не считаем аморальным или несправедливым, если человек не может купить себе автомо- биль «бьюик» или персональный компьютер, общество считает нечестным и несправедливым, чтобы люди не имели доступа к базовой медицинской помощи. В целом общество рассматривает охрану здоровья как «привилегию» или «право» и не хочет распределять ее только по ценам и доходам.

Асимметричная информация. Покупатели медицинских услуг обычно мало что понимают в сложных диагностических и лечебных процедурах, в то время как продавцы этих процедур — врачи — обладают всей полнотой информации. Это создает необычную ситуацию, когда врач (поставщик) как представитель пациента (потребителя) говорит па-циенту, какие медицинские услуги ему следует потребить.

Выгоды перелива. Рынок медицинского обслуживания часто создает выгоды перелива - выгоды для третьей стороны. Например, вакцинация против полиомиелита, ветрянки или кори выгодна для непосредственных потребителей. Но она выгодна также и для общества в целом, так как снижает риск заражения членов общества инфекционной болезнью. Кроме того, здоровые работники обладают более высокой производительностью и делают больший вклад в процветание и благосостояние общества.

Оплата за счет третьей стороны - страхование. Так как около 3/4 всех расходов на здравоохранение покрывается за счет общественного или частного страхования, потребители здравоохранения платят непосредственно по гораздо более низким «ценам», чем в ином случае. Эти более низкие цены являются искажением действительности, что приводит к «избыточному» потреблению медицинских услуг.

Увеличивающийся спрос науслуги здравоохранения

Имея в виду эти четыре особенности, давайте рас-смотрим ряд факторов, которые с течением времени способствовали росту спроса на услуги здраво-охранения.

1. Рост доходов: роль эластичности. Здравоохранение - это обычный, нормальный товар, и, следовательно, увеличение национального дохода привело к увеличению спроса на услуги здравоохранения. Хотя имеются разногласия по поводу точного опре-деления степени эластичности спроса на здравоохранение по доходу, некоторые исследования в про-мышленно развитых странах предполагают, что коэффициент эластичности по доходу составляет около + 1,0. Это означает, что расходы на здравоохранение на душу населения растут примерно пропор-ционально увеличению дохода на душу населения («Международный ракурс» 35-1). Например, 3%-ное увеличение доходов должно привести к 3%-ному увеличению расходов на здравоохранение.

Оценки ценовой эластичности спроса на здравоохранение предполагают, что он относительно неэластичен — коэффициент составляет около 0,2. Это означает, что объем потребленного медицинского обслуживания сравнительно мало уменьшается по мере роста цены. Например, 10%-ное увеличение цены привело бы к уменьшению спроса на услуги здравоохранения только на 2%. Важный вывод состоит в том, что суммарные расходы на здравоохра-нение возрастают при росте цен на медицинское обслуживание.

Относительная нечувствительность расходов на здравоохранение к изменениям цен связана с четырьмя факторами. Во-первых, люди считают здравоохранение «необходимостью», а не «роскошью». Существует относительно немного или не сущест-вует вообще хороших заменителей медицинского обслуживания при лечении травм, инфекций и различных недомоганий. Во-вторых, медицинское обслуживание часто предоставляется при несчастных случаях, когда соображения по поводу цены не принимаются во внимание. В-третьих, большинство потребителей предпочитают долгосрочные взаимоотношения со своими врачами и, следовательно, не начинают искать других, когда растут цены. В-четвертых, большинство пациентов имеют страховку; таким образом, их не особенно интересует цена на медицинские услуги. Если застрахованные пациенты платят, например, 20% от расходов на свое медицинское обслуживание, их меньше затрагивает повышение цен или различие в ценах в разных больницах и у разных врачей, чем если бы они сами оплачивали все 100% расходов. {Ключевой вопрос 7.)

2. Старение населения. Население США стареет. Люди в возрасте 65 лет и старше составляли 9% населения в 1960 г. и почти 13% в 1994 г. По некоторым прогнозам, предполагается, что к 2030 г. люди старше 65 лет будут составлять почти 21% населения страны.

Процесс старения населения влияет на размер спроса на здравоохранение, поскольку пожилые люди болеют чаще и дольше. В частности, люди старше 65 лет потребляют в три с половиной раза больший объем медицинского обслуживания, чем люди в возрасте от 19 до 64 лет. В свою очередь, люди старше 84 лет потребляют в два с половиной раза больше медицинского обслуживания, чем люди в возрасте от 65 до 69 лет. Расходы в последний год жизни человека часто бывают чрезвычайно высокими.

Если попытаться заглянуть вперед, то в начале следующего столетия дети «бэби-бума» — около 76 млн человек, родившихся между 1946 и 1964 гг., — достигнут пожилого возраста. Можно ожидать, что это вызовет значительный рост спроса на медицинское обслуживание.

Нездоровый образ жизни2. Злоупотребление определенными веществами, в частности алкоголем, табаком и наркотиками, наносит большой ущерб здоровью и является, следовательно, важным компонентом спроса на услуги здравоохранения. Алкоголь — основная причина дорожных происшествий и болезни печени. От 25 до 40% всех пациентов неспециализированных больниц находятся там из- за осложнений, связанных с алкоголизмом. Упо-требление табака заметно увеличивает вероятность возникновения рака, болезней сердца, бронхита и эмфиземы легких. Наркотики являются основной причиной совершения насильственных преступлений и распространения СПИДа. Вдобавок более 370 тыс. наркоманов ежегодно попадают в пункты оказания дорогой неотложной помощи. Около 500 тыс. американцев умирают каждый год от зло-употребления алкоголем, табаком и передозировки наркотиков. По некоторым оценкам, непосредст-венные издержки от злоупотребления такими веществами составляют ежегодно до 34 млрд дол. «избы-точных» медицинских услуг.

Хорошей новостью в последние годы можно считать значительное сокращение курения сигарет, хотя отмечается, что молодые женщины стали курить относительно больше. Уменьшилось также число пьяниц, а также лиц, принимающих кокаин. Тем не менее злоупотребление табаком, алкоголем и наркотиками остается важной причиной спроса на медицинское обслуживание. Более здоровый образ жизни, несомненно, поможет снизить рост издержек на здравоохранение.

Роль врачей. Врачи могут увеличить спрос на здравоохранение несколькими способами.

Асимметричная информация. Поскольку услуги здравоохранения сложны и приобретаются относительно нечасто, потребитель в целом не обладает информацией, необходимой для принятия обоснованного решения о покупке. Хотя вы можете прекрасно разбираться в гамбургерах или более сложных товарах типа персонального компьютера, скорее всего, вы мало осведомлены об эффективности и целях магнитно-резонансной или эндоскопической диагностики. Этим и необычен рынок здравоохранения. Продавец обладает информацией, которую покупатель понимает неполностью. Асимметричная информация (см. гл. 30), то есть несбаланси2 Материалы этого раздела основаны на данных SubstancB AbusB The Nation's Number One Health Problem, Institute for Health Policy, Brandeis University, for the RobBrtWood Johnson Foundation Princeton, NJ, 1993 рованное распределение информации, приводит к тому, что поставщик, а не покупатель решает, сколько и какого типа медицинского обслуживания следует потребить. Потребители медицинского обслуживания на деле передают принятие большей части решений своим врачам, что приводит к возникновению «вызванного поставщиком спроса».

Поскольку, во-первых, цены на медицинское лечение и процедуры редко обсуждаются широко и, во-вторых, оплачиваются на основании счета за услуги, существует сильное побуждение к избыточному предложению медицинских услуг. Неприятным является тот факт, что поставщики медицинского обслуживания экономически заинтересованы в более высоких расходах на здравоохранение. В США, где врач получает плату за каждую операцию, производится больше операций, чем в других странах, врачи получают заработную плату, не зависящую от числа проведенных операций. Более того, из недавних исследований следует, что врачи, имеющие собственную рентгеновскую или ультразвуковую установку, проводят в 4—4,5 больше обследований, чем врачи, которые должны для этого направлять своих пациентов к другим врачам. В целом из этих исследований вытекает, что до '/, обычных медицинских обследований и процедур либо не соответствуют болезни, либо их цен-ность весьма сомнительна.

Принятие продавцом решений о потреблении ослабляет контроль покупателей за уровнем и ростом расходов на здравоохранение.

«Защитная» медицина. «Стань врачом — и поможешь юристу», — гласит расхожий лозунг, который американцы часто клеят на бамперы своих автомобилей. Число судебных разбирательств по поводу неправильного лечения увеличивается с каждым годом. В настоящее время каждый пациент ожидает не только оказания медицинской помощи, но и предполагает возможность судебного разбирательства в будущем. В результате врачи склоняются к «защитной» медицине, рекомендуя больше обследований и процедур, чем необходимо конкретному пациенту с медицинской или экономи-ческой точки зрения, чтобы снизить вероятность судебного дела или иметь возможность успешно защищаться.

Медицинская этика. Медицинская этика может управлять спросом на медицинские услуги двумя способами.

По этическим соображениям врачи обязаны использовать самый лучший способ обслуживания своих пациентов. Это часто влечет за собой интенсивное применение дорогих медицинских процедур, дающих пациенту только предельную выгоду.

В обществе существует мнение, что человеческую жизнь следует поддерживать так долго, как только возможно. В связи с этим трудно противо- стоять мнению, что медицинское обслуживание использует редкие ресурсы и должно быть рационализировано, как все прочие товары. Может ли общество платить по 5 тыс. дол. в день для интенсивного лечения пациента, находящегося в коматозном состоянии и, скорее всего, неизлечимого? Большинство людей отвечает на этот вопрос положительно, и это тоже увеличивает спрос на медицинское об-служивание.

Рольстрахования

На рис. 35-1 мы видели, что 3/4 расходов на здравоохранение не покрываются платежами непосредственных потребителей медицинского обслуживания, а выплачиваются частными страховыми компаниями или государством по программам Medicare и Medicaid.

Положительная роль.Частным лицам и семьям грозят потенциальные огромные денежные потери от многих опасностей. Ваш дом может сгореть; вы можете попасть в автомобильную аварию; вы можете серьезно заболеть. Программа страхования — это система защиты против огромных денежных потерь, которые сопряжены с такими опасностями. Многие люди соглашаются периодически выплачи-вать определенное количество денег (взносы) в обмен на гарантию, что они получат компенсацию в случае определенного события или несчастья. Страхование - это способ заплатить известную небольшую сумму для защиты от неопределенности и гораздо больших расходов. Хотя такая возможность составляет суть благоприятной роли медицинского страхования, мы должны также понимать, что она вносит свой вклад в повышение расходов и избыточное потребление здравоохранения.

Снова о моральном аспекте риска. Моральный аспект проблемы риска (гл. 30) состоит в вероятности изменений условий соглашения одной из сторон, что может привести к увеличению расходов другой стороны. Страхование здоровья может изменять поведение двумя способами. Во-первых, застрахованные люди могут быть менее внимательными к своему здоровью и не предпринимать необходимых мер для предотвращения несчастного случая или болезни. Во-вторых, застрахованные лица явно имеют побудительные мотивы использовать медицинское обслуживание более интенсивно, чем если бы они не имели страховки. Давайте рассмотрим две стороны морального аспекта проблемы риска.

1. Меньшие предосторожности. Страхование здоровья может увеличивать спрос на медицинские услуги, провоцируя поведение, при котором требуется больше медицинского обслуживания. Хотя мы можем ожидать, что большинство людей, имеющих медицинскую страховку, будет относиться к своему здоровью так же внимательно, как и люди, не имеющие страховки, некоторые будут больше курить, не заниматься физкультурой и есть нездоровую пищу, зная, что у них есть страховка. Аналогичным образом другие могут впадать в крайности и заняться опасными видами спорта — горными лыжами или родео, если у них есть страховка, покрывающая стоимость хирургических операций. А если в страховку включены программы реабилитации, то ряд людей может начать принимать алкоголь или наркотики.

2. Избыточное потребление. Застрахованные люди ходят к врачам чаще и требуют больше диагностических обследований и более сложного ле-чения, чем незастрахованные. Это происходит потому, что при наличии страховки цена, или альтернативные издержки, потребления медицинского обслуживания для потребителя сильно занижена. Например, многие индивиды с частной медицинской страховкой платят фиксированные взносы, и после умеренных вычетов по страхованию их медицинское обслуживание становится для них «бесплатным». В этом состоит отличие рынка медицинских услуг от большинства рынков, где покупатель имеет дело с ценой, отражающей полные альтернативные издержки товара или услуги. На большинстве рынков цена создает прямое экономическое побуждение ограничивать использование про-дуктов. Но с помощью системы страхования медицинское обслуживание оплачивается заранее, что создает побуждение к его избыточному использованию. Мы покупаем медицинские услуги и про-цедуры, без которых могли бы обойтись, если должны были бы платить полную цену из своего кармана. Конечно, «наказание» за избыточное потребление последует в виде более высоких страховых взносов, но это относится ко всем владельцам страховых полисов, что сокращает рост издержек для индивидуального потребителя медицинского обслуживания.

Доступность страхования также снимает бюджетные ограничения, когда человек принимает решение о потреблении медицинского обслуживания. Вспомним из главы 21, что бюджетные ограничения сдерживают приобретение большинства продуктов. Пациенты не имеют никаких или имеют мини-мальные издержки в момент приобретения медицинского обслуживания, так как по счетам платит страховая компания. В результате происходит «избыточное потребление» здравоохранения.

Налоговые льготы. Федеральная налоговая политика по отношению к предоставляемому нанимателем медицинскому страхованию сводится к налоговым льготам, которые также поддерживают спрос на медицинские услуги. В основе этой политики лежат соображения, согласно которым выгоды от перелива (см. гл. 5 и 30) заключаются в наличии здоровой, высокопроизводительной рабочей силы. Поэтому есть смысл сделать здравоохранение широкодоступным для работников и их семей. Государ-ство делает это, исключая оплаченную нанимателем частную медицинскую страховку из оплаты как федеральных налогов, так и налога с заработной платы (социального обеспечения). Эти налоговые льготы делают частное медицинское страхование более доступным для большей части населения, но они же стимулируют рост потребления медицинских услуг. Вместе с другими факторами это приводит к совокупному избыточному потреблению медицин-ских услуг.

Пример: если предельная налоговая ставка со-ставляет 28%, рабочий может получить медицинских услуг на 1 дол. вместо 72 центов, остающихся после уплаты налогов. Разница в 28 центов — это налоговые льготы по здравоохранению. Поскольку работ-ники будут покупать больше медицинских услуг по цене 72 цента вместо 1 дол., вычеты медицинского страхования из налогооблагаемой суммы увеличивают расходы на страхование, повышая спрос на медицинское обслуживание. Из недавних оценок следует, что эти налоговые льготы обходятся феде-ральному правительству в размере 65 млрд дол. в год неполученных поступлений и увеличивают расходы на частное медицинское страхование примерно на Уз. Расходы на само медицинское обслуживание становятся на 10-20% выше, чем они были бы без налоговых льгот.

Графическое отображение. Простая модель спроса и предложения показывает, как страхование влияет на рынок здравоохранения. На рис. 35-За графически изображен конкурентный рынок услуг здравоохранения, где кривая спроса D отражает спрос на услуги здравоохранения в том случае, когда все потребители не застрахованы, а кривая S представляет спрос на услуги здравоохранения. При рыночной цене равновесный объем услуг здравоохранения будет составлять

Вспомним из теории конкурентных рынков, что производство в объеме приводит к эффективному распределению ресурсов. Это означает, что не существует лучшей альтернативы использования ресурсов, выделенных для производства услуг в здравоохранении, при данном уровне производства. Чтобы понять, что означают слова «не существует лучшей альтернативы», мы должны осознать следующее.

1. Цена каждой последующей единицы (цена вдоль кривой спроса D) указывает предельную полезность, или выгоду, которую потребители получают от этой единицы.

Рисунок 35-3. Страхование и выделение избыточных ресурсов на здравоохранение

а) Бвэ медицинского страхования б) С медицинским страхованием

Без медицинского страхования (рис. а) оптимальный объем потребленных услуг здравоохранения был бы равен Qu. Но доступность частного и государственного страхования [рис. б) снижает непосредственную цену медицинского обслуживания с Р„ до Р„ что приводит к избыточному потреблению [Q, вместо QJ и выделению избыточных ресурсов на здравоохранение. Потере эффективности соответствует площадь abc

Кривая предложения одновременно является кривой предельных издержек (см. рис. 23-6). На кривой предложения каждая более высокая точка показывает предельные издержки каждой последующей единицы услуг здравоохранения.

Каждая единица продукции вплоть до равновесного количества влечет за собой предельные выгоды, превышающие предельные издержки. В точке Qu предельная выгода равна предельным издержкам, а это означает эффективное распределение ресурсов. Независимо от того, что еще можно было бы произвести с помощью этих ресурсов, наибольшая чистая выгода для общества возникнет от использования этих ресурсов для производства Qu единиц услуг здравоохранения.

Но эффективное распределение ресурсов происходит только тогда, когда мы полностью оплачиваем продукцию, как в нашем анализе рис. 35-За. Что происходит при введении медицинского страхования, которое покрывает, скажем, половину расхо-дов на здравоохранение? рис. при оплате половины цены за счет страховки потребитель сталкивается с ценой Р, (= 1/гРи).Потребитель реагирует на это, приобретая Q, единиц, а не Qu. Это экономически неэффективно, так как предельные издержки для общества на каждую единицу продукции между и Q, превышают предельную выгоду. Каждая единица услуг здравоохранения межДУ б„ и Q, отражает выделение избыточных ресурсов на здравоохранение. Суммарные потери эффективности отражаются площадью abc. Поскольку медицинская страховка обычно покрывает 80, а не 50% издержек здравоохранения, потери эффективности на рис. 35-36 занижены. С другой стороны, эти потери могут быть не настолько большими, как это следовало бы из рисунка, отражающего 80%-ное покрытие расходов, из-за выгод перелива средств,

3

связанных со здравоохранением .

Заметим, что рис. отражает компромисс

между эффективностью и справедливостью. Представления о справедливости в США предполагают, что все граждане должны иметь доступ к основным медицинским услугам. Вот почему государство разработало программы социального страхования Medicare и Medicaid. Федеральное правительство также обеспечивает налоговые льготы для частного страхования, исключая расходы нанимателя на страхование из сумм подоходного налога и налога на заработную плату. Это делает здравоохранение более доступным. Проблема, как показывает рис. 35-36, состоит в том, что чем более развито страхование (и чем больше налоговые льготы обеспечивающим медицинское обслуживание учреждениям и шире доступ к здравоохранению на основе справедливости), тем больше будет выделяться избыточных ресурсов на здравоохранение. Избыточных ресурсов было бы еще больше, если бы здравоохранение обеспечивалось полностью «бесплатно» по программе национального медицинского страхования. Потребители приобретали бы услуги здравоохранения до тех пор, пока предельная полезность или выгода для них как индивидов была бы положительной, независимо от истинных издержек для общества. {Ключевой вопрос 10.)

3 Кривая предложения S не является ограничивающим фактором, вызывающим дефицит услуг при цене Р, на рис. 35-36 Страхование сокращает прямые издержки на здравоохранение для за-страхованных, так что кривая здравоохранения на самом делв сме-щается вправо (не показано), так что она пересекает кривую спроса в точке с.

Роль факторов предложения в повышении издержек

Расходы, сопутствующие предложению услуг здра-воохранения, сильно увеличились, замедлив рост предложения.

Предложение врачей. Многие люди считают, что группы врачей, например Американская медицинская ассоциация, сознательно контролировали допуск студентов в медицинские школы и, следовательно, сохраняли предложение врачей на искусственно низком уровне. В результате пациенты стали получать огромные счета за лечение, а врачи — заоблачные доходы. Средний доход врачей в 1993 г. составлял 177 тыс. дол., что является максимальным доходом среди специалистов основных профессий.

Хотя эта точка зрения существует с давних времен, сейчас она сильно дискредитирована. Во-первых, за последние десятилетия число врачей в расчете на 100 тыс. населения увеличилось. В 1975 г. на 100 тыс. человек приходилось 169 врачей, в 1994 г. их стало 224.

Во-вторых, доходы врачей могут быть высокими по причинам, не имеющим никакого отношения к ограничению предложения. Врачи - это обычно очень способные люди с сильно развитыми побудительными мотивами, и большинство из них име-ли бы высокие доходы и в том случае, если бы избрали другую профессию. Кроме того, медицинское обучение включает четыре года в колледже, четыре года в медицинской школе, работу интерном и затем три-четыре года специализированного обучения. Лица, приступающие к медицинской практике, часто имеют долг, связанный с оплатой за обучение, в размере 50 — 100 тыс. дол., кроме того, они должны нести заметные расходы на оборудование своей приемной и поэтому часто работают более 60 часов в неделю.

В-третьих, при анализе экономического статуса профессионалов имеет смысл сравнивать уровень поступлений с расходами на образование, нежели просто рассматривать уровень доходов. Данные за недавний период показывают, что врачи-терапевты на протяжении всей своей трудовой жизни ежегодно получают скрытый доход на свои инвестиции в образование в размере около 16%. Это значительно меньше, чем 25 и 29%, которые юристы и менеджеры, окончившие школы бизнеса, получают в качестве дохода от капиталовложений в свое образова-ние. Разница состоит в основном в том, что юристы и бизнесмены несут более низкие расходы на обучение и тратят на обучение меньше лет и раньше начинают зарабатывать. (Надо признать, что некоторые другие категории медицинских специалистов получают заметно больше, чем терапевты.)

Наконец, экономисты сомневаются в том, что увеличение предложения врачей сократит их счета и издержки. «Гипотеза целевого дохода» утверждает, что врачи хотят получать определенный доход, и если бы количество пациентов, приходящихся на одного врача, уменьшилось из-за увеличения их числа, то они в ответ подняли бы стоимость посещения. Важно отметить, что издержки больниц повышаются, хотя каждый день около '/3 всех больничных коек в стране пустуют. В этой ситуации было бы нелогично призывать к увеличению числа больничных коек для снижения издержек.

Медленный рост производительности. Темп роста производительности, который приводит к снижению затрат и увеличению предложения, хотя его трудно измерить в здравоохранении, по общему признанию, был невысоким. Одна из возможных причин этого состоит в том, что медицинская помощь является услугой, а повышать производитель-ность при предоставлении услуг гораздо труднее, чем при производстве товаров. Каким образом можно значительно повысить производительность служащих домов престарелых?

Кроме того, те, кто предоставляет медицинские услуги, — врачи и больницы — по традиции, вознаграждаются за счет страховых средств на основе вы-ставленных счетов за услуги. Поскольку такие выплаты гарантируют предоставляющему услугу, что его расходы всегда будут покрыты, не было побуждения сокращать затраты путем повышения производительности.

Изменения в медицинской технологии. Некоторые виды технического прогресса в медицине привели к снижению затрат. Например, разработка вакцин против полиомиелита, ветрянки и кори сильно снизила затраты на лечение этих инфекционных болезней. Но многие утверждают, что большая часть новых медицинских технологий - новые «линии продукции» здравоохранения, разработанные после второй мировой войны, — значительно увеличили затраты на медицинское обслуживание. Все более сложные приборы для сканирования частично вытеснили рентгеновские аппараты. Рентгеновское обследование, стоившее 20—40 дол., уступило место сканированию за 1000—2500 дол. Боясь отстать в техническом отношении, больницы хотят иметь возможность предоставлять новейшее оборудование и процедуры. Врачи и администрации больниц понимают, что для того, чтобы такое оборудование окупилось, его надо широко использовать. Еще совсем недавно технология пересадки органов была очень дорогой. До разработки этой технологии человек с серьезными нарушениями функций печени умирал. Теперь пересадка печени может стоить 200 тыс. дол. и более, а последующее медицинское наблюдение и лечение для предотвращения отторжения органа стоят от 10 тыс. до 20 тыс дол. в год на протяжении всей жизни пациента. По оценкам, суммарные затраты для 4000-4700 пациентов, которые нуждаются в пересадке печени, составили бы около 1 млрд дол. в год. Аналогично 600 тыс. пациентов, больных СПИДом, помогло бы применение лекарства AZT, но суммарные издержки составили бы почти 2 млрд дол. ежегодно .

Одна из гипотез состоит в том, что исторически сложившаяся готовность частного и государственного страхования оплачивать новое лечение, невзирая на издержки, создала стимулы для разработки и использования новых технологий. Страховые компании побуждали сектор здравоохранения, занима-ющийся разработкой и внедрением новых технологий и оборудования, создавать новые технологии, невзирая на расходы.

Более того, может существовать некоторая «динамическая взаимосвязь» стимулирования разработок новых медицинских технологий и характера системы медицинского страхования:

что большая часть роста расходов на здравоохранение в период после второй мировой войны была связана не с ростом цен на существующие технологии, а с ценой разработки новых технологий. Новые разработанные технологии подняли расходы на медицинское обслуживание и спрос на страхование, расширив при этом набор услуг, для которых потребителям требуется страховка. Одновременно увеличивающееся страховое покрытие создало еще большие стимулы для научно-ис-следовательских отделов к разработке новых технологий и большие побуждения для... потребителей, которые могли бы выиграть от использования новых технологий, добиваться более широкого перечня тех услуг, которые будут покрываться стра- ховкой»\

Пример. После того как руководители программы Medicare в 1985 г. согласились платить за сканирование с применением магнитного резонанса, продажи аппаратов для сканирования резко возросли.

Относительная важность

По мнению большинства аналитиков, эти факторы спроса и предложения значительно отличаются по степени влияния на растущие расходы на здравоохранение. В целом рост доходов, старение населения и «защитная» медицина влияют на расходы не так сильно. Бюджетное управление считает, что с демографическими изменениями связано только 5% увеличения расходов на здравоохранение на душу населения за 1965-1990 гг. А так как эластичность спроса по доходу составляет только +1,0, то рост личного дохода не может объяснить большую часть увеличения расходов за последние 40 лет. «Защитная» медицина также не может быть основным фактором увеличения издержек на здравоохранение, в частности, потому что страховые взносы, связанные с неправильным лечением, составляют менее 1% расходов на здравоохранение.

Многие эксперты полагают, что основными причинами взвинчивания роста расходов на здравоохранение являются прогресс медицинской технологии в сочетании с традиционным страхованием на основе счетов за услуги (как отмечено в последней цитате). С помощью технического прогресса были достигнуты большие успехи в диагностике, лечении и предотвращении болезней. Но система оплаты третьей стороной (страховой компанией) не побуждает к ограничению использования и развития новых технологий, так как не обладает механизмом уравновешивания расходов и выгод.

На основании одного из недавних исследований был сделан вывод, что старение населения, повы-шение доходов, увеличение страхового покрытия и медленный рост производительности в здравоохранении могут объяснить от '/з до '/2 роста расходов на здравоохранение. Остальное увеличение расходов, похоже, является результатом прогресса в ме-дицинской технологии.

Краткое повторение 35-2

• Характеристиками рынка здравоохранения являются: а) широко распространенный взгляд на здравоохранение как на «привилегию» или «право»; б) асимметричное распределение информации между потребителями и поставщиками; в) наличие выгод перелива средств; г) оплата расходов страховой компанией.

-ф- Спрос на услуги здравоохранения увеличился по многим причинам, включая рост доходов, старение населения, нездоровый образ жизни, асиммет-ричное распределение информации, «защитную» медицину и систему оплаты на основании счета за услуги, выставляемого страховой компании.

4- Расходы на здравоохранение увеличились (то есть предложение росло медленно) в основном из-за: а) относительно медленного роста производительности в области здравоохранения; б) улучшения медицинских технологий.

<< | >>
Источник: Макконнелл К. Р., Брю С. Л.. ЭКОНОМИКС. ПРИНЦИПЫ, ПРОБЛЕМЫ И ПОЛИТИКА. 1999

Еще по теме Глава 35. ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

  1. Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИ
  2. Глава 3Экономические системы. Смешанная экономика. Национальная экономика
  3. СФЕРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  4. Производство и потребление услуг здравоохранения
  5. 14.2 Формирование расходов на здравоохранение
  6. РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  7. 1.1. Система здравоохранения в Российской Федерации
  8. ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ
  9. Тенденции использования трудовых и материальных ресурсов в здравоохранении
  10. Глава 1 Рыночная экономика
  11. Глава 3ПРЕДПРИЯТИЯ В РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКЕ
  12. Глава 5. Функционирование открытой экономики
  13. ГЛАВА 1ВВЕДЕНИЕ В ЭКОНОМИКУ ОТРАСЛИ
  14. ГЛАВА 2. РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЭКОНОМИКИ
  15. Глава 2СИСТЕМА КРАТКОСРОЧНОГО КРЕДИТОВАНИЯ ЭКОНОМИКИ
  16. Глава 1. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ И СИСТЕМЫ В ЭКОНОМИКЕ
  17. Глава ХIII. Экономика вооружения и рыночное хозяйство
  18. Глава 3ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЫНКА ТРУДА В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ
  19. Глава 12. Макроэкономическая политика и определение выпуска в закрытой экономике