МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Для многих людей основные проблемы медицины связаны со страхованием. Несмотря на то что эффективный частный рынок по медицинскому страхованию развивался медленно (основное медицинское страхование, касающееся больших медицинских рисков, не стало широко доступным до окончания мировой войны), при поддержке налоговыми законами, описанными ранее, большинство работавших охватывалось страхованием к началу 1960-х гг.

ВАЖНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Основная цель страхования — уменьшить риск, которому подвергаются люди, и таким образом перевести их в разряд тех, кто с большей готовностью переносит этот риск (т.е.

Рассмотрим пример, когда человеку, который сталкивается с 10%-й возможностью несчастного случая, это будет стоить 1000 дол. медицинского обслуживания. Мы говорим, что его средние ("ожидаемые") медицинские расходы составляют 0,10 х 1000 дол. = 100 дол. Без страховки индивидуум с доходом 10 000 дол. сталкивается с 10%-м шансом потратить 9000 дол. на иные товары, чем медицинские. Если с ним случился несчастный случай, он может начать испытывать трудности в платежах за дом, машину и т.п. Большинству людей не нравится перспектива такого риска.

Хотя выяснение других мнений до согласия на операцию может улучшить ситуацию, это далеко не решение проблемы. В общинах, где существует большее количество медиков, "типичная практика" — условия, при которых рекомендуются операции, — отработана.

дол., чтобы иметь страховку в случае предполагаемого риска. Разница в 40 дол. — ощутимая прибыль от страхования.

Значимость прибыли от страхования зависит от размера риска и степени его предвидения. Например, большинство беременностей, хотя они очень дороги, планируется. Они не представляют непредсказуемый риск. Иногда риск повышают только осложнения, сопутствующие беременности .

ПОСЛЕДСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Хотя страхование играет важную роль в уменьшении риска, с которым сталкивается человек, оно имеет и другое важное последствие — стимулирует человека тратить больше на медицинские услуги. В предшествующем примере мы рассматривали план медицинского страхования как обеспечение фиксированного платежа при несчастном случае или болезни. Но в большинстве существующих программ медицинской страховки величина выплаты зависит не только от несчастного случая, от которого пострадал человек, или от диагноза его заболевания, но также и от суммы, которую он в действительности потратил на медицинское обслуживание.

Если человек знает, что его страховая компания заплатит ему 80% стоимости одного дополнительного дня его нахождения в больнице, он может решить остаться на дополнительный день, хотя реально ему это не нужно.

Таким образом, страхование ведет к тому, что люди покупают медицинские услуги тогда, когда предельная отдача намного меньше, чем предельные общественные издержки этих услуг. Они покупают медицинские услуги до тех пор, пока предельная отдача не равна их частным предельным издержкам — дополнительной сумме, которую они должны заплатить что является необходимой частью суммарных дополнительных расходов.

Мы иллюстрируем это на рис. 11.5, где мы поставили индивидуальную кривую спроса на медицинские услуги в зависимость от того, что человек имеет некоторые специфические болезни. Горизонтальная ось может быть интерпретирована либо как качество, либо как количество услуг. По более низкой цене человек требует больше и лучше медицинских услуг. Мы также изобразили предельные издержки обеспечения дополнительных (высококачественных) медицинских услуг. Для простоты мы исходим из постоянства этих издержек. Но человек, имеющий страховку,

УСЛУГ

Рис. 11.5. СТРАХОВАНИЕ И ЗАТРАТЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ. Страхование уменьшает затраты на медицинские услуги для индивидуумов и увеличивает спрос на них.

должен платить не все предельные издержки, а только их часть. Как и раньше, предположим, что страховка покрывает 80% от больничных издержек. Тогда предельная цена для пациента равна только 20% от стоимости того, чем он пользуется. Это убеждает его увеличить спрос с Qo ДО Q\. Но что здесь особенно беспокоит, так это то, что величина дополнительно потребленных услуг меньше предельных издержек, и поэтому предлагать Q\ неэффективно. Зона, обозначенная I, измеряет дополнительную сумму, которую индивидуум был бы готов заплатить за увеличение предложения с Qo до Q\- Дополнительные издержки этого увеличения, включая то, что оплачивается и индивидуумом, и страховой компанией, это прямоугольник под кривой издержек от до который представляет

собой сумму зон I и II.

Отметим, как эффект налоговых расходов на страхование, проиллюстрированный на рис. 11.3, взаимодействует с эффектом страхования потребления медицинских услуг Налоговый режим медицинского страхования вылился в чрезмерную покупку страховых полисов, а последняя привела к чрезмерному медицинскому обслуживанию. Первое искажение, таким образом, усугубляет второе. 285

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Тот факт, что быстрый рост страхового покрытия и быстрое увеличение расходов на медицинскую помощь произошли в Соединенных Штатах одновремен- но, наводит на мысль, что страхование явилось действительно основным фактором, способствующим росту расходов. 91% больничных листов и 72% гонораров врачей сегодня оплачены страховыми компаниями и государством — сторонами иными, чем те, которые получают медицинское обслуживание. Но тот факт, что в некоторых из стран, где не было соответствующего повышения страхового обеспечения, наблюдается значительный рост расходов, бросает тень сомнения на взгляд, что страхование является единственным или основным виновником увеличения расходов. Другие факторы, обычно считающиеся вносящими вклад в рост расходов на медицинское обслуживание относительно ВНП, — быстрое развитие новых технологий лечения болезней и недостаток конкуренции в предложении медицинской помощи, чтобы снизить издержки и увеличить производительность.

МОРАЛЬНЫЙ РИСК

Влияние страхования на поведение иногда называют проблемой морального риска. Термин "моральный риск" порожден мнением, что было бы аморально для индивидуума предпринять действие с единственной целью — получить право на страховое пособие. Например, было бы аморально поджечь свой дом только для получения страховки от пожара.

Как было показано, страхование воздействует не только на количество и качество медицинского обслуживания, за которое люди платят, когда больны. Оно также может влиять на их усилия по "поддержанию здоровья". Так как люди не оплачивают все издержки по болезни, они могут недостаточно заботиться о ее предотвращении. Могли бы индивидуумы курить меньше или пить меньше, если бы они отвечали за все экономические последствия такого поведения?

Страховые фирмы, конечно, осознают стимулирующие эффекты страхования. Например, они могут поставить условие обеспечить установление опрыскиватель- ных противопожарных систем для снижения вероятной опасности пожара, даже несмотря на то что выгоды застрахованного, обусловленные тем, что он имеет хорошую страховую защиту, меньше, чем их действительная стоимость. Но остаются многие важные действия, в отношении которых страховая фирма может предпринять немногое, например когда нет уверенности, что застрахованный не курит в постели.

Принципиальный выбор между страховым обеспечением и стимулами. Не существует совершенного решения проблемы морального риска. Чем лучше страховое обеспечение, тем слабее обычные экономические стимулы эффективности. Чем хуже страхование, тем сильнее стимулы. Они должны балансироваться. Равновесие приведет к ограничению страхования. Люди будут застрахованы не на 100% затрат, что полностью исключает все стимулы, а только от расходов на случай всех больших рисков. (Эффективность требует, чтобы на маленький риск и предсказуемые расходы не было бы страхования.)

Некоторые проблемы морального риска могут быть уменьшены сбором информа-ции, которая позволила бы исключить необязательные медицинские расходы.

РЕФОРМА В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Предлагаемые реформы системы здравоохранения в Соединенных Штатах пытаются сосредоточить усилия в двух направлениях: сокращение медицинских затрат и обеспечение того, чтобы каждый получал соответствующую медицинскую помощь.

СОКРАЩЕНИЕ СТЕПЕНИ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ

Многие экономисты уверены, что проблема морального риска, вытекающая из широкого страхового обеспечения, является главным фактором, объясняющим повышение издержек и расходов на медицинское обслуживание. Частные рынки, обеспечивая страхование, признают критическую роль морального риска. Они обеспечивают лишь ограниченное страхование, например, добиваясь того, что называется пунктом о состраховании, при котором покупатель страховки еще должен оплачивать значительную часть издержек. Критики государственной политики заявляют, что при разработке программ Медикэр и Медикейд уделялось недостаточное внимание проблемам морального риска и что сострахование должно быть внедрено более широко. Более того, специальное налоговое обложение программ страхования здравоохранения, финансируемых предпринимателями, привело к значительному развитию частного страхования. Отмена этих налоговых субсидий сократила бы уровень частного страхования и снова заставила бы каждого уделять больше внимания издержкам.

Те, кто уверен, что спрос на медицинские услуги совершенно неэластичен по цене и что на него значительно влияет само состояние здоровья, утверждают, что, требуя от граждан оплачивать даже 20—25% затрат, можно скоро прийти к решению проблем, стоящих перед отраслью.

РЕФОРМИРОВАНИЕ СПОСОБОВ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ БОЛЬНИЦ

Критики программ Медикэр и Медикейд и главной частной страховой фирмы "Голубой крест — Голубой щит" заявляют, что способ компенсации, например, за больничные расходы был изначально определен таким образом, что мало стимулировал эффективность. Компенсация исходила из затрат больниц, вплоть до максимума, определенного издержками всех больниц в предшествующем году. Эта система не стимулирует больницы к сокращению их расходов ниже уровня максимальной компенсации. Если бы, наоборот, взносы за различные услуги—ле- чение различных болезней — были фиксированными, каждый госпиталь имел бы стимул к сокращению расходов на обслуживание, так как некоторая часть стоимости оставалась бы как прибыль. Это, конечно, вид мотивации, который работает на других рынках и заставляет фирмы изобретать менее дорогие способы производства товаров и услуг. Такая система была внедрена в программе Медикэр в 1983 г. В соответствии с новой системой, основанной на группировке по диагнозам (ГД), госпиталь получает твердый фиксированный платеж, определяемый главным образом диагнозами пациентов независимо от действительных издержек25. Например, возмещение на содержание пациента с легким сердечным приступом фиксируется в момент его поступления в госпиталь и не зависит от длительности его пребывания там. Эта система точно определяет бюджет госпиталя, выше которого он будет нести убытки. Это был крутой поворот в методах финансирования госпиталей, который вверг больницы в такое состояние, которое специалист в области экономики здравоохранения Уве Рейнхардт из Принстонекого университета назвал "ГД-шоком"26. Защитники новой системы уверены, что она обеспечит большое стремление больниц добиваться более эффективного использо-вания расходов на лечение, тогда как критики беспокоятся, что она отрицательно повлияет на качество медицинского обслуживания. Больницы могут отказать в лечении пациентам с невыгодным диагнозом. Они также могут пытаться выписы-вать пациентов преждевременно, потому что в случае возвращения пациента они могут быть профинансированы, но не могут возместить затраты при длительном сроке лечения. Очевидно, 500 цен ГД, которые сейчас используются, слишком много, но они еще недостаточно пригодны для точного подсчета и способствуют путанице в тяжести заболеваний, которые лечатся в каждой больнице27. Сторонники того, чтобы программы обеспечивали лучшие стимулы для деятельности по сокращению издержек, отвечают, что надзор за больницами со стороны как государственных учреждений, так и докторов, работающих в больни-цах, достаточен, чтобы ограничивать серьезные злоупотребления, и указывают на успех нескольких комплексов коммерческих больниц в снижении затрат при предоставлении определенных услуг.

То, что большинство больниц не коммерческие, смягчает некоторые из проблем, но также дает основание полагать, что и число стимулов к повышению эффективности может быть ограничено, даже если мы имеем систему, которая эффективна в уменьшении издержек для коммерческих больниц.

Предварительные данные дают основание полагать, что новая система, хотя и не без своих проблем, оказалась исключительно эффективной в уменьшении издержек и что наихудшие опасения ее критиков не оправдались Но все-таки новая система, хотя и лимитирует темпы роста расходов на Медикэр, не сказывается непосредственно на многих других проблемах, стоящих перед секторами здравоохранения.

РЕГУЛИРОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Некоторые люди уверены, что издержки могут сдерживаться регулированием суммы, которую доктор назначает за определенные услуги Трудно изобрести схему, которая и ограничивает издержки, и определяет качество услуг Время (и соответствующая забота), которое требуется доктору, чтобы выполнить данную процедуру,

Метод группировки по диагнозам (ГД) компенсации расходов был разработан исследователями Йельского университета в 1970-е г г Были выделены 83 основные категории диагнозов, и они были разбиты дальше, принимая во внимание хирургические операции и возраст пациента Программа Медикэр начала переход к будущей системе компенсации, основанной на ГД, в октябре 1983 г , но она не была еще полностью введена в 1987 г

Reinhardt U Assuring Access, Quality, and Efficiency in the Delivery and Financing of Hospital Services Pnnceton University, Mineogragh, 1985

Reinhardt U Assunng Access, Quality and Efficiency Он цитирует, напр Horn S D , Sharkey P D , Chambers A F , Horn R A Severity of Illness within DRGs Impact on Prospective Payment American Journal of Public Health, October 1986 P 1195-1200, где показано, что скорректированные в соответствии с тяжестью заболевания ГД на 35% отличаются от ныне используемых непригодных ГД

непостоянно. Он может просто сократить время оказания услуги. Если существуют услуги, оплата которых относительно больше минимального времени, требуемого для их выполнения, доктора могут оказывать больше таких услуг. Если плата, обеспечиваемая государственным страхованием, ниже, чем та, которая предложена за аналогичные услуги на частном рынке, то только врачи низкой квалификации могут выбрать работу на тех, кто охвачен социальным страхованием. Проблемы организации национальной системы медицинского страхования на основе оплаты за услуги были не столь труднопреодолимы, что, например, Англия, когда установила эту систему, предпочла оплачивать врачей, не ограниченных специальностью,

исходя из количества пациентов, а не количества оказанных услуг и установила

28

специалистам оклад .

Другое частичное решение — регламентировать обследования, которые может назначить доктор. В 1987 г. "Голубой крест — Голубой щит" выпустила детализированное руководство по использованию медицинских обследований. Страховая компания будет удерживать платежи за обследования, которые считаются бесполезными в соответствии с этим руководством.

ИЗМЕНЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Те, кто уверен, что именно доктор прежде всего определяет виды необходимых медицинских услуг, полагают, что соответствующее лекарство для них является мотивом для встречи с доктором. Они полагают, что мы должны быть озабочены состоянием своего здоровья, а не оказанием медицинских услуг. Чтобы делать это эффективно, требуется предпринимать некоторые профилактические процедуры. Организации поддержания здоровья (ОПЗ) обеспечивают всестороннее медицинское обслуживание на основе фиксированных периодических предоплат. В отличие от страховых компаний, ОПЗ прямо предоставляют медицинские услуги в дополнение к страховым платежам за медицинское обслуживание, предоставленное сторонними организациями. Доктора обычно получают оклад. Сторонники ОПЗ утверждают, что эти организации создают лучшие стимулы, чем традиционное медицинское обслуживание, для эффективного поддержания здоровья, т.е. для обеспечения профилактической медицины и обслуживания и амбулаторных и стационарных больных соответствующим образом. Поэтому ОПЗ прибыльны, если расходы, предусмотренные их договорными обязательствами, опускаются ниже их предоплаченных доходов.

Специалист по экономике здравоохранения Уве Рейнхардт обобщил результаты контрольного эксперимента, в ходе которого сравнивалось медицинское обслуживание в ОПЗ и в традиционной платной медицине29. Для этого исследования произвольно было отобрано 1580 пациентов, которые по своему выбору обращались за медицинскими услугами или к платным врачам или в ОПЗ. В дополнение к случайно подобранному списку ОПЗ, были учтены лица, уже пользовавшиеся обслуживанием ОПЗ.

Неэффективность рекомендации как средства контроля за издержками рассмотрена в Zeckhauser R., Zook С. Failures to Control Health Costs. Departures from First Principles A New Approach to the Economics of Health Care, ed. M Olson Washington, DC* American Enterprise Institute for Public Policy Research, 1981 P. 87—116

29 Reinhardt U. Health Maintenance Organization in the United States Recent Developments and Performance. Princeton University, Mimeograph, 1987 Таблица 1І.З. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОПЗ И ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ Больничное обслуживание Условные (на 100 человек) Амбулаторное обслуживание (на 100 человек) расходы Страховая программа на человека в год в долларах (в ценах 1983 Поступления Дней и визиты врача года) ОПЗ, экспериментальная1 8,4 49 4,3 439 ОПЗ, контрольная2 8,3 38 4,7 469 Платное обслуживание3 полностью бесплатное для пациента 13,8 83 4,2 609 оплата пациентом 25% стоимости услуг 10,0 87 3,5 620 оплата пациентом 95% 10,5 46 3,2 459 стоимости услуг бесплатное выше 8,8 2S 3,3 413 определенного уровня 1.

Люди, отобранные для эксперимента по ОПЗ.

Люди, уже пользующиеся ОПЗ независимо от эксперимента.

В эксперименте было несколько видов платных услуг: а) полностью бесплатные для пациента услуги, б) оплата пациентом 25% стоимости услуг, в) оплата пациентом 95% стоимости услуг и г) бесплатные услуги выше определенного уровня затрат. Максимальный уровень оплаты за год был ограничен определенной величиной дохода и не превышал 1000 дол.

Включены услуги, оказанные не по программе ОПЗ.

Источник: Reinhardt V. Health Maintenance Organizations in the United States: Recent Developments and Performance. Princeton University; Mimeograph, 1987, Tabl. 3.

Таблица 11.3 фиксирует некоторые результаты исследования. Было обнаружено, что пациенты ОПЗ в основном пользовались меньшим числом больничных услуг (на 40%), чем пациенты традиционной частной системы, и в результате их ежегод- издержки на медицинское обслуживание оказались значительно ниже (на 25%), чем при обычной системе.

Оценивалось влияние различий пользования службами здравоохранения на состояние здоровья. Для большинства участников эксперимента без серьезных проблем со здоровьем до начала данного исследования сокращение пользования медицинскими услугами по программе ОПЗ не сказалось серьезно на здоровье. Для лиц с высоким доходом, имевших серьезные проблемы до начала эксперимента, указанная программа значительно лучше сказалась на состоянии здоровья по сравнению с лицами, подпадавшими под традиционную систему. Для лиц, имевших серьезные проблемы со здоровьем до начала эксперимента и располагавших низким доходом, это обернулось противоположными результатами. Исследователи считают, что такой противоположный исход может отражать различия в способно - стях пациента приспосабливаться к более формальной организационной структуре ОПЗ. В последние 15 лет ОПЗ благодаря федеральному закону находили поддержку и их число быстро росло. В 1970 г. только 6 млн человек обслуживались этой системой. К концу 1985 г. обслуживание ею и аналогичными структурами достигло 30 млн человек, или 13% населения Америки, из которых 1 млн человек шел по программе Медикэр. Начиная с 1982 г. федеральное правительство заключало соглашения с об обеспечении всесторонним медицинским обслуживанием

престарелых, которые стремились к этому. С точки зрения пожилых людей, преимущества пользования услугами ОПЗ состоят в том, что она устраняет необходимость долевого участия в издержках, как при традиционной Медикэр. Недостатком является то, что выбор больниц и докторов ограничен и давно установленные отношения доктор-пациент могут вынужденно разрушаться. И все-таки еще слишком рано оценивать влияние этих государственных инициатив и на издержки Медикэр, и на удовлетворенность пациентов.

РОСТ ПОСОБИЙ НЕЗАСТРАХОВАННЫМ

Наконец, некоторые уверены, что наиболее существенной проблемой является невозможность для некоторых лиц получить адекватные медицинские услуги. За 10 лет своего существования программы Медикэр и Медикейд доказали свою способность гарантировать доступ к медицинским услугам для бедных, при том что до их введения бедные (те, чей доход ниже 4 тыс. дол.) на 20% реже, чем богатые, посещали врача (в расчете на одного человека в год), а при существующих программах они стали делать на 20% больше визитов к докторам30.

Но по-прежнему остаются важные проблемы. Медикейд никогда не обслуживала больше 2/3 бедных. Более жесткие требования для включения в программу в последние годы сузили и этот круг. В 1983 г., в момент пика безработицы, млн человек, пользовавшихся оплачиваемыми работодателями страховками, потеряли их. Согласно оценкам цензов, 15% населения не имело медицинских страховок и не подпадало под государственную помощь31. Отсутствие подобной защищенности приводило в некоторых случаях к тому, что пациенты полагались на некомпенсированное обслуживание, например, через благотворительность или безнадежную задолженность. Больницы шли на подобные услуги вплоть до начала 1980-х гг., потому что у них была возможность покрывать связанные с этими услугами расходы за счет увеличения платы пациентами, имевшими страховку32. Но при теперешней более конкурентной ситуации они лишены такой возможности. И если больница стремится включить дополнительную плату в назначаемые ею цены обслуживания, чтобы покрыть некомпенсируемую часть медицинских услуг, вероятнее всего она

Тот факт, что они посещают докторов даже чаще, чем более богатые люди, неудивителен: издержки ниже (как прямые издержки, когда они платят сами, так и косвенные — издержки затраченного времени). Более того, питание бедных и другие условия их жизни могут усиливать необходимость медицинской помощи. И наконец, бедные составляют большой процент от престарелых, естественно нуждающихся в медицинских услугах больше, чем другие. Более подробно см.: Davis К., Schoen С. Health and the War on Poverty: A Ten-Year Appraisal. Washington, D.C.: Brookings Institution, 1978.

Отсутствие этих страховок неравномерно. Исследование показало, что 23% черных, 22% испаноязычных входили в данный список наряду с 14,9% белого населения. См.: Munnell А. Ensuring Entitlement to Health Care Services. New England Economic Review, November/December 1985.Tabl. 2.

32 В 1982 г. больницы обеспечивали некомпенсируемые услуги на 6,2 г>лрд дол. Рассмотрение вопроса о доступе незастрахованных пациентов к медицинскому обслуживанию содержится в работе: Davis К., Rowland D. Uninsured and Underserved: Inequities in Health Care in the United States. Milbank Memorial Fund Quarterly/Healtliand Society, 60(2): 1983, 149 — 176.

просто потеряет пациентов, которые обратятся в другие больницы. Пробелы в страховании медицинских услуг заставили некоторых членов конгресса (таких как сенатор Кеннеди) выступить за систему всеобщего национального медицинского страхования. Сегодня такие предложения не получают большой поддержки частично вследствие колоссального дефицита федерального бюджета.

ПОКРЫТИЕ КАТАСТРОФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ

Один из пробелов в проблеме покрытия расходов, который привлекает большое внимание в последние годы, — пробел, связанный с так называемыми катастрофи-ческими заболеваниями. Медикэр и частное медицинское страхование обычно оплачивают только часть затрат на дорогостоящие новые технологии, применяемые при диагнозе почки, хирургии сердца и трансплантации органов, которые стали уже почти привычными. Например, Медикэр покрывает полностью расходы пациентов на пребывание в больнице (с учетом вычетов из налогообложения) только в первые дней болезни. При привлечении услуг сиделок это выливается в 100 дней, тогда как среднее пользование услугами сиделок доходит до дней33. Существует весьма незначительное частное страхование подобных услуг.

Число семей, которые страдают от "катастрофических" наличных расходов на медицинские услуги, зависит, конечно, от определения понятия "катастрофический". Для наших целей наиболее полезно то определение, которое позволяет выделить медицинские издержки как настолько высокие, что они заставляют людей или семьи уже сейчас или в будущем значительно снизить свой жизненный уровень. Одновременно такое определение позволяет провести соответствующее сравнение между семьями с точки зрения интуитивного ощущения ими катастрофы. Одно разумное определение "катастрофического" — расходы наличности, превышающие фиксированную цифру, скажем 2 тыс. дол. в ценах 1987 г. плюс 10% от дохода семьи34. Используя это определение, Министерство здравоохранения и гуманитарных услуг подсчитало, что приблизительно 2,4% американских семей, главы которых не достигли 65 лет, каждый год несут катастрофические медицинские расходы. Для семей, главы которых старше 65 лет, эта цифра достигает 7%35. По мере старения населения Соединенных Штатов доля тех, кому предстоят подобные расходы, будет резко возрастать. Это произойдет, если покрытие издержек за счет страхования не увеличится до нужных размеров.

Как часть своего Послания о положении нации в 1987 г. президент Рейган предлагал расширение оплаты расходов на больничное обслуживание по программе Медикэр за счет увеличения страховых взносов, вносимых престарелыми. Это предложение встретило критику со стороны как консерваторов, так и либералов. Некоторые полагают, что оно содержит посягательство на частный сектор. Другие считают, что оно не дает много, поскольку, во-первых, те, кто не подпадает под программу Медикэр, не компенсируют свои катастрофические расходы на медицинские цели. Во-вторых,

Более того, оплате через Медикэр подлежат только услуги сиделок, которые предоставляются непосредственно после госпитализации.

34 Простое процентное отношение к доходу неудовлетворительно, так как для семей с самыми низкими доходами уровень расходов, связанных с обычными издержками на медицинские услуги, был бы назван катастрофическим. Правило прямой связи между определенным процентом дохода и медицинскими расходами, таким образом, смешивает проблему отсутствия страхования для покрытия таких расходов с проблемой бедности (нехватка доходов).

U.S.Department of Health and Human Services, Catastrophic Illness Expenses, 1986. Tabl. 2.1.

оно не покрывает долгосрочных издержек на услуги сиделок, которые оказываются наибольшими медицинскими расходами для пожилых. Но даже кто хотел бы, чтобы последние включались в число оплачиваемых, обеспокоены расходами. Но каковы бы ни были взгляды, тем не менее растущая политическая озабоченность покрытием катастрофических расходов на медицинские услуги делает определенную форму государственной деятельности в этой области желательной.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

Хогя решения о здравоохранении трудны, распределение ресурсов — выбор между альтернативным использованием средств — должно быть осуществлено. Экономический анализ может быть полезным в принятии таких решений систематическим и последовательным образом.

Национальные расходы на медицинские услуги, цены медицинских услуг и государственные расходы на медицинские цели — все быстро увеличивались в последние годы. Медицинские расходы представляют собой третью по величине статью государственных расходов после оборонных и расходов на образование. Сегодня государство оплачивает более трех пятых всех расходов на здравоохранение.

К четырем основным государственным программам здравоохранения относятся Медикэр, Медикейд, медицинское обслуживание ветеранов и государственная поддержка НИОКР. Кроме того, существуют два основных вида налоговых расходов: финансируемое наймодате- лем медицинское страхование и вычеты медицинских расходов, превышающих определенный уровень, из налогооблагаемого дохода.

Медицинское обслуживание характеризуется несколькими несостоятельностями рынка:

а) неинформированностью потребителей,

б) ограниченной конкуренцией,

в) экстерналиями, связанными с инфекционными болезнями,

г) поведением, не максимизирующим прибыль.

Многие экономисты уверены, что быстрое увеличение медицинских расходов объясняется значительным ростом частного страхования и государственными программами, которые покрывают медицинские расходы.

Те, кто полагает, что медицинский рынок конкурентен, считают, что расходы уменьшатся, если на людей возложить большую долю расходов и если возмещать расходы больниц таким образом, чтобы побудить их быть эффективными и уменьшать издержки.

Некоторые из тех, кто полагает, что рынок не конкурентен, считают, что издержки должны регулироваться правилами. Большинство экономистов, однако, сомневаются в вероятности успеха регулирования такого сложного рынка, как рынок медицинских услуг. Многие уверены, что изменения в методах, которыми предоставляется медицинская помощь, в особенности более широкое использование организаций поддержания здоровья, — самый многообещающий способ уменьшения медицинских издержек.

Вызывает беспокойство, что еще существуют большие пробелы в охвате медицинским обслуживанием, особенно безработных, и при катастрофических расходах

Медикэр

Платежи третьей стороны Медикейд

Диагностически связанные группы Налоговые расходы

Организации поддержания здоровья Сострахование

Катастрофические медицинские расходы Особый эгалитаризм Моральный риск ВОПРОСЫ И УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ

1. В каком отношении покупка медицинских услуг сходна с покупкой автомашины? В каком отношении отлична?

Мы отметили, что существуют большие разногласия в том, что нужно сделать для обеспечения медицинского обслуживания в Соединенных Штатах. В какой степени они объясняются различиями во взглядах, касающихся того, как функционирует рынок медицинских услуг? Уточните. В какой степени они объясняются различиями в ценах?

Рассмотрите "несостоятельности", которые возникают на рынках медицинских услуг, и предложения, которые обсуждались в последнее время для изменения того, как должно быть обеспечено в Соединенных Штатах медицинское обслуживание. Проанализируйте, в какой степени каждое из этих предложений направлено на устранение отдельных несостоятельно - стей рынка.

В течение последних 25 лет наблюдались сворачивание муниципальных больниц и рост частных больниц, ориентирующихся на прибыль. Существуют ли причины, по которым больницы должны находиться в ведении государства? Что, по вашему мнению, объясняет эти тенденции?

Критики процессов о недобросовестной медицинской практике утверждают, что она внесла значительный вклад в увеличение медицинских издержек, и выступают за законодательство, которое ограничило бы размеры вознаграждений, гонорары адвокатов или иным способом сдерживало такие судебные процессы. Многие юристы опасаются, что любое подобное законодательство ограничило бы права потерпевших от недобросовестной практики на справедливую компенсацию за ущерб, который они понесли. Рассмотрите выбор между справедливостью и эффективностью. Что, по вашему мнению, нужно предпринять?

Предположим, что медицинские расходы полностью освобождены от налогов. Покажите графически последствия этого для спроса на медицинские услуги. Если эластичность спроса по цене равна 0,7, каково влияние освобождения на индивидуума, облагаемого налогом по 15%-йпредельной ставке, по 28%-й ставке, по 33%-й ставке?