<<
>>

Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИ

Общие затраты на здравоохранение в США возросли с 5,9% ВНП в 1965 г. до 10,8% в 1976 г. Рост расходов на здравоохранение, скорректированный на инфляционное изменение цен, отражает увеличение медицинского обслуживания

надушу населения (52%), возрастание цен на него более быстрое, чем общий темп инфляции (30%) и рост населения (18%)'.

Доля государства в общих расходах на здравоохранение составила около 41% в каждом году, начиная с 1974 г., по сравнению с 26% в 1965 г.

Было ли совпадением, что увеличение общих расходов и цен на медицинское обслуживание произошло в то же время, когда государство увеличило свою долю в его финансировании, или увеличение государственного финансирования здравоохранения выступило причиной роста расходов на здравоохранение и стоимости медицинского обслуживания? Или увеличение роли государства было ответом на высокие медицинские издержки? Тратим ли мы слишком много на здоровье? И получаем ли мы так много "здоровья", как можем, за то, что мы платили? Имеем ли мы справедливую систему медицинского обслуживания?

Эти вопросы были в центре внимания политических дебатов в прошедшее десятилетие.

Закон 1965 г. о Медикэр (медицинской помощи престарелым) и Медикейд (медицинской помощи бедным) обязал государство обеспечить максимальный уровень медицинской помощи для всех граждан, но существует опасение, что даже сегодня остаются некоторые проблемы, особенно заметные для безработных. Существует также озабоченность по поводу быстрого роста расходов в больницах. С 1967 г., первого полного года действия программ Медикэр и Медикейд, они увеличили темп инфляции почти в 2 раза.

Улучшения в медицинской технологии означали, что сейчас стало возможно сохранить жизнь людям, которые раньше умерли бы. Детское очищение крови, сердечно-сосудистая хирургия, даже трансплантация органов стали если не рутинными, то по крайней мере обыденными.

Но многие из этих медицинских операций очень дорогостоящие. Вместе с тем многие семьи не считают возможным отказать своим старикам в преимуществах этих медицинских чудес даже тогда, когда испытывают огромные финансовые затруднения. И финансовое бремя в свою очередь вызывает огромное эмоциональное напряжение у тех, кто сталкивается с медицинскими расходами, и у их семей. Так, катастрофические медицинские расходы стали главным вопросом политических дебатов в последние годы рейганов- ской администрации.

Существует большее единство мнений о том, что в США существует проблема обеспечения медицинским обслуживанием, чем в вопросах о том, в чем она заключается или как она должна быть решена. Имеются сторонники более широких государственных программ. Но поддержка системы всеобщего национального медицинского страхования или обеспечиваемого федеральным правительством здравоох-ранения, как и во многих других странах, включая Великобританию, в последние годы значительно ослаблена. Это произошло отчасти из-за огромного дефицита федерального бюджета, который сделал любую крупную программу расходов непривлекательной. Даже независимо от растущей обеспокоенности по поводу федерального дефицита поддержка могла убывать из-за огромного роста расходов существующих федеральных медицинских программ, который породил общее сомнение в возможности государства финансировать расходы на какую-нибудь новую программу на разумном уровне.

Например, расходы по страхованию больничного обслуживания по программе

Health Care Financing Review, Spring 1986. P. 35.

Медикэр в сопоставимых ценах в четыре раза превысили первоначально запланированные в 1965 г.2.

Сегодня широко распространены опасения, что в недалеком будущем возникнет кризис программы Медикэр, если не увеличатся налоги для финансирования этой программы. Основным источником страхования больничного обслуживания по Медикэр служит налог на заработную плату как часть взносов в доверительный фонд страхования больничного обслуживания по Медикэр3.

Управление по социальному обеспечению составило прогноз поступлений от этого налога и сравнило их с предполагаемыми расходами.

Вследствие игнорирования изменений и в выплатах и в налогах, запланированный в 1990 г. дефицит в 3 млрд дол. вырастет к 1995 г. до 35 млрд дол. Исходя из этих оценок Доверительный фонд страхования больничного обслуживания в 1994 г. обанкротится4. Предстоящий кризис будет вызван и растущими издержками медицинской политики, и увеличением в населении числа лиц старше 65 лет, следовательно, подпадающих под программу Медикэр.

Рис. 11.1. СУММАРНЫЕ РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПРОЦЕНТАХ ОТ ВВП: ОТДЕЛЬНЫЕ СТРАНЫ, 1965 и 1982/1983 IT. ИСТОЧНИК: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary; Data from the Division of National Cost Estinates.

Economic Report of the President, 1985. P. 129.

В 1987 г. ставка налога на страхование больничного обслуживания была равна 2,9% от заработной платы вплоть до 43800 дол. Это часть суммарного налога по социальному обеспечению в 14,3%.

Munnel A. Paying for the Medicare Program. New England Economic Revew, January/February 1985. P. 46—61.

Рост государственных и частных расходов на медицинское обслуживание в Соединенных Штатах — не единственное в своем роде явление. Цифры о расходах на медицинское обслуживание в процентах от валового внутреннего продукта, измерителя национального дохода, подобного валовому национальному продукту, для 12 промышленно развитых стран показаны на рис. 11.1. Между 1965 и 1982/83 гг. 5 из этих стран увеличили долю дохода, потраченного на медицинское обслуживание, более чем на 70%. Значительный рост наблюдался и в странах, где роль государства была стабильной и где она изменялась, и в странах, в которых роль государства была небольшой, и в тех, где она была значительной. Как следствие такого роста другие страны включаются в заметной степени во многие из политических споров о финансировании и управлении службой здравоохранения, с которыми столкнулись Соединенные Штаты.

ОБЗОР ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОГРАММ США

На протяжении долгого времени федеральное правительство играет определенную роль в расходах на здравоохранение.

Например, с 1948 г. строительные гранты Хилл-Буртона оказывают федеральную поддержку при строительстве и реконструкции больниц.

Возрастающая роль государства в финансировании здравоохранения проиллюстрирована на рис. 11.2. График 11.2 А показывает значительное увеличение как расходов штатов и местных органов власти, так и федеральных расходов, в то время как на графике 11.2 В видно, что сегодня большая часть федеральных расходов приходится на две программы: Медикэр и Медикейд.

ПРЯМАЯ ПОМОЩЬ

Самая широкая из программ — Медикэр, которая обеспечивает медицинскую помощь тем, кому за 65 лет, и некоторым нетрудоспособным. Все люди в возрасте старше 65 лет попадают под программу Медикэр: человек с миллионными сбережениями и инвестициями получает такую же поддержку, как малоимущий или неимущий. Эта программа состоит из двух частей: больничное страхование и дополнительное медицинское страхование, которое оплачивает врачебные услуги. Реципиенты должны внести некоторые средства в дополнительную страховку, но она намного меньше, чем фактические затраты на их медицинское обслуживание. Остальное покрывается из 2,9%-го налога на заработную плату (уплачиваемого работающими как часть налога на социальное страхование) и из общих доходов государства. Прогамма Медикэр сегодня — самая большая программа страхования здравоохранения в США.

Медикейд обеспечивает медицинскую помощь некоторым семьям с низким уровнем дохода, с детьми-иждивенцами и наиболее бедным, слепым и нетрудоспособным лицам5. Эта программа, в отличие от предыдущей, управляется на уровне штатов. Соответствующие стандарты устанавливаются каждым штатом в рамках федеральных норм. Штаты и местные общины должны обеспечивать от 20 до 50% фондов в зависимости от дохода на душу населения в штате. Эти расходы также

По оценкам Ценза в 1983 г. 46% бедных (определенных в соответствии с уровнем бедности)

были клиентами Медцкецц, это меньше максимального показателя в 64% в 1976 г.

Рис. 11.2. УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

А показывает расходы по источникам финансирования в процентах от ВНП (подъем после 1982 г. отражает рецессию 1982 г., при которой ВНП уменьшился, а расходы на здравоохранение нет). В показывает, как тратятся федеральные средства на здравоохранение. Наибольшее увеличение федеральных расходов приходится на долю Медикэр. ИСТОЧНИКИ: Health Care Financing Review, Vol. 7, N 1, p. 3; Vol. 7, N3, p. 6; National Income and Product Accounts of the United States, 1929-1982, p. 171-181.

\возрастали за последнее время быстрыми темпами, в результате спрос на ресурсы ^естных органов власти и штатов создал серьезные проблемы.

Другой важной государственной медицинской программой является программа, осуществляемая Управлением по делам ветеранов (УВ). Больницы У В предоставляют медицинскую помощь раненым во время службы в вооруженных силах, так же как и другим ветеранам. В последние годы в обществе возросла озабоченность по поводу возможностей УВ продолжать предоставлять медицинскую помощь ветеранам и стоимости этих услуг. По мере того как участники второй мировой войны становятся все старше, больше нуждаясь в медицинской помощи, на эту программу будет предъявляться растущий спрос.

Четвертая категория расходов — на медицинские исследования и обучение — быстро выросла в 1950-е и 1960-е гг., но за последние годы в реальном выражении несколько уменьшилась (на 20% с 1975 до 1986 г.)6.

РАСХОДЫ

Эти четыре программы прямой единственная форма государственной

поддержки здравоохранения. Существуют еще две важные категории косвенной государственной помощи, порождаемой налоговым режимом медицинского страхования, финансируемого работодателями, и медицинских расходов, превышающих определенный уровень.

Если работодатель оплачивает медицинское страхование своего работника, эти расходы не рассматриваются как налогооблагаемый доход работающего и не включаются в налоговую базу налога на заработную плату. Это можно представить как если бы государство просто разрешило индивидууму при определении его облагаемого налогом дохода вычесть все свои расходы по медицинскому страхованию7.

Очевидно, это стимулирует расходы работодателя на медицинское страхование. Степень, до которой это позволяет снизить эффективные издержки медицинского страхования, зависит от предельной налоговой группы индивидуума, т.е. от того, на сколько больше налога он должен бы был уплатить, если бы фирма просто дала ему дополнительный доход, а не потратила его на медицинское страхование. Предположим, например, что фирма постоянно тратит 1000 дол. на медицинское страхование работающего, который входит в группу, платящую 28% дохода в виде налога. Если его доход возрастет на 1000 дол., его налог увеличивается на 280 дол., соответственно, если фирма прямо выплатила рабочему 1000 дол., его налоги возрастут на 280 дол. Экономисты называют эти 280 дол. налоговыми расходами, так как это то же самое, как если бы доход облагался налогами полностью, а потом возвращался индивидууму необлагаемый налогом грант в размере 280 дол. за каждые 1000 дол., которые он потратил на медицинское страхование. По оценке, налоговые расходы по федеральному подоходному налогу на финансируемое работодателем медицинское страхование составили в 1987 г. 23 млрд дол.

При использовании индекса цен на медицинскую помощь.

Людям, однако, не разрешается вычитать их взносы в фонд социального страхования, только страховые взносы, выплачиваемые наймодателем, получают льготный режим. В законе о налоговой реформе 1986 г. льготный налоговый режим издержек страхования здоровья был распространен на лиц свободных профессий, но скидки для них ограничены 25% взносов в медицинское страхование.

Вторая основная категория косвенной помощи, или налоговых расходов для здравоохранения, — это вычитание из подоходного налога медицинских расходов. По новому налоговому закону, принятому в 1986 г., могут быть вычтены только медицинские расходы, превышающие 7,5% индивидуального дохода, — менее щедрая льгота, чем максимум 5% по предшествующему налоговому закону. По оценке, налоговые расходы в 1987 г. по этой категории составили 3 млрд дол., или только Ц налоговой скидки по страхованию.

Налоговые расходы поддерживают и покупки полисов медицинского страхования, и медицинские расходы. Они заметно снижают цену, которую индивидуум должен заплатить за страховой полис, как это изображено на рис. 11.3. Предприниматель связан только с суммарными издержками на наем рабочего. Рассмотрим страховую программу, которую индивидуум, входящий в группу, облагаемую налогом по 28%-й предельной ставке, оценивает в 72 дол., а стоит она 95 дол. Но для фирмы, нанимающей этого человека, выгодно обеспечить страховую программу, так как, делая это, фирма может сократить заработную плату на 100 дол. (72 дол. после уплаты налогов эквивалентны 100 дол. до уплаты налогов), а издержки по этой программе составляют только 95 дол. Налоговая система в целом уменьшает цену больничного страхования на 28%. Даже если страховая компания весьма неэффективна и тратит значительные средства на административные расходы, фирме тем не менее выгодно обеспечивать страхование.

Страхование стимулирует людей потреблять больше медицинских услуг, чем это было бы при отсутствии страхования, и позволяет меньше беспокоиться о стоимости медицинского обслуживания, поскольку людям приходится оплачивать относительно меньшую часть расходов на медицину. Таким образом, налоговые расходы государства, увеличивая уровень покрытия медицинских расходов за счет страхования, повышают эти расходы.

Насколько велики эти последствия — сейчас активно исследуется8. Их результат зависит частично от эффекта страхования при конкуренции между теми, кто обеспечивает медицинское обслуживание (это мы покажем в последующих разделах данной главы). Частично же он зависит от того, насколько эластична кривая спроса на медицинское обслуживание. Если она совсем неэластична — если большая часть медицинских расходов является не добровольной, а диктуется состоянием здоровья, — влияние налоговых расходов на спрос весьма мало. Если спрос эластичен, как в косметической хирургии, где медицинские услуги не затрагивают благосостояния индивидуума, то уменьшение реальной цены для потребителя может иметь значительный эффект.

Мартин Фелдстайн, который с 1982 по 1984 г бы а председателем Совета экономических консультантов президента, оценивает ценовую эластичность спроса на больничное обслуживание приблизительно в 0,79. Это означает, что если программа страхования покрывает 90% больничных расходов, то реальная цена медицинского обслуживания сокращается на 90% Соответственно спрос на данную услугу повышается на 63% (0,7x90) Другие исследования обнаружили меньшую эчастичСм Pauly M Taxation, Health Insurance, and Market Failure in the Medical Economy Journal of Economic Literature, June 1986 P 629—75

Feldstein M Hospital Cost Inflation A Study in Nonprofit Puce Dynamics//Amencan Economic Review 61 (1971) 853—72 См также Rosett R , Huange L The Effect of Health Insurance on the Demand of Medical Care// J ournabf Political Economy 81 (1973) 281—305

ЦЕНА

Цена после субсидии

Цена До налоговой субсидии

Количество до субсидий

I

Количество

После субсидий

КОЛИЧЕСТВО СТРАХОВОК

Рис. 11.3. ПОСЛЕДСТВИЯ НАЛОГОВОЙ ПОЛИТИКИ ДЛЯ СПРОСА НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. Субсидии на медицинское страхование через налоговую систему увеличивают спрос на него.

ность по цене (между 0,2 и 0,7), предполагая, что программа страхования покрывает 90% издержек, увеличение спроса будет в пределах от 18 до 63%.

Вызывает беспокойство не только влияние наших налоговых расходов на эффективность, а именно склонность к чрезмерному потреблению медицинских услуг, но также их справедливость. Выгода от налогов, очевидно, для тех, у

кого выше предельные налоговые ставки, т.е. для состоятельных людей. По оценке, в 1983 г. налоговая выгода, получаемая в результате исключения взносов работодателя из налогооблагаемых доходов наемных работников, была равна 622 дол. для семей с доходом от 50 тыс. до 100 тыс. дол. и 83 дол. для семей с доходом 10—15 тыс. дол. Так случилось частично потому, что средние взносы работодателей были примерно в 5 раз больше для первых, чем для последних10. Безработным и низкооплачиваемым лицам, получающим небольшую выгоду или не получающим ее вообще, очевидно, не нравятся налоговые расходы, связанные с медицинским страхованием, обеспечиваемым взносами

ю Цит. по: Health Care Financing Review, 1986Annual Supplement. P. 116; Grinsburg P. Containing Medical Costs Through Marlket Forces, Congressional Budget Office. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, May 1982.

До 1983 г. налоговые расходы были столь регрессивными, что суммарные федеральные расходы (включая налоговые расходы) на душу населения для получателей высоких доходов фактически превышали таковые для получателей средних доходов. Соответствующие прямые расходы (т.е. по программам Медикэр и Медикейд) были значительно выше на душу населения для групп с высокими доходами. В действительности расходы на душу населения группы со средними доходами были ниже, чем для любой другой группы (Wilensky G.R. Government and the Financing of Health Care. American Economic Review, May 1982. P. 205). Уменьшение предельных налоговых ставок и увеличение минимальных расходов, необходимых для освобождения от налогов медицинских расходов, отчасти снизили значение налоговых расходов на здравоохранение после 1986 г.

Обеспечиваемое работодателями медицинское страхование — существенный и растущий источник финансирования здравоохранения. Взносы работодателей в частное страхование здравоохранения в 1983 г. в сопоставимых ценах были в 2 раза больше, чем 10 лет назад. Сегодня около 80% частного медицинского страхования на производстве оплачено.

ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ, ОБЕСПЕЧЕНИЯ И РЕГУЛИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Как мы говорили в гл. 3, существуют два больших набора причин, которые оправдывают государственную деятельность на рынке. Во-первых, существуют несовершенства рынка, вследствие которых частные рынки не ярляются эффективными по Парето. Примерами такого рода в сфере здравоохранения служат несовершенная конкуренция между поставщиками, несовершенная информированность потребителей и экстерналии. Во-вторых, неравенство — еще одно оправдание государственного вмешательства. Частный рынок здравоохранения мог бы быть эффективным по Парето и все-таки не обеспечивать услуг для членов общества, незастрахованных и слишком бедных, чтобы оплачивать такие услуги.

НЕРАВЕНСТВО И ГОСУДАРСТВЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Наиболее серьезным объяснением возросшей роли государства в субсидировании медицинских услуг является озабоченность последствиями неравенства доходов. Широко распространено убеждение, что ни один человек, невзирая на свой доход, не должен лишаться возможности получения необходимой медицинской помощи. Если приходится делать выбор, это должно происходить исходя не из достатка, а из других посылок, таких как возраст или вероятность успешного исхода операции, или какая-то случайность. С этой точки зрения медицинские услуги отличаются от одежды, фильмов, автомобилей и большинства других товаров. Аналогично тому как право голосования не должно осуществляться по рыночной схеме (людям не разрешается покупать или продавать свои голоса) и точно так же, как в случае набора для армейской службы, когда людям не разрешали откупаться от своих военных обязанностей (хотя это имело место в период гражданской войны), право жить — доступ к медицинскому обслуживанию — не должно контролироваться рынком. Позиция, которая рассматривает товары и услуги, такие как здравоохранение, как не зависящие от дохода тех, для кого они должны быть доступны, известна как особый эгалитаризм12.

Не все экономисты согласны с тем, должно ли медицинское обслуживание трактоваться иначе, чем другие предметы потребления. Многие считают, что нет: тем, кто имеет больше денег и хочет потратить их на заботу о здоровье, должна быть предоставлена такая возможность. Те, кто придерживается этой точки зрения, часто утверждают, что связь между медицинским обслуживанием и жизнью (смертью) является слабой, что другие факторы, такие как курение, пьянство, плохое питание и особенно образование, кажется, играют одинаково важную, если не большую роль в определении продолжительности жизни и состояния здоровья

'2Tobin J. On Limiting the Domain of Inequality // Journal of Law and Economics 13 (1970): 263-77.

индивидуума13. В Британии государство предоставляет бесплатное медицинское обслуживание всем гражданам и осуществляет это со времен окончания второй мировой войны, что, однако, не означает снижения классовых различий в детской смертности, смертности среди матерей или общей продолжительности жизни.

Согласно третьей точке зрения, к которой, кажется, тяготеют многие западные демократии, каждый должен иметь право на определенный минимальный уровень медицинского обслуживания. Обеспечение программы Медикейд может служить отражением этой позиции. В то же время те, кто придерживаются этой точки зрения, часто обеспокоены влиянием на экономическую эффективность альтернативных методов страхования, т.е. тем, что каждый имеет доступ к определенному минимальному уровню медицинского обслуживания.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РЫНКА

Хотя факты, на которых мы коротко остановились, частично объясняют нынешнюю роль государства, существуют значительные несостоятельности рынка, которые могут создавать основу для государственного вмешательства в той или иной форме. Следовательно, имеются различные объяснения для разных видов государственных расходов.

Исследования в области медицины, подобно другим формам научных исследований, часто приближаются к чисто общественному благу. В то время как некоторые нововведения, такие как лекарства, могут патентоваться, многие открытия не могут быть запатентованы, и даже когда это происходит, нельзя сказать определенно, нужно ли было это делать. Увеличение цен на эти лекарства может привести к уменьшению их использования. И существует большое беспокойство, не используется ли непропорционально большая доля частных расходов для исследований в области, близкой к запатентованной, чтобы открыть препарат, который точно так же хорош, как запатентованный, но не подпадает под существующие патенты.

Существуют экстерналии, связанные с определенными заболеваниями, особенно с инфекционными. Они могут сделать обязательными требования, касающиеся карантина и принудительной вакцинации, и частично служат основанием для существования государственной службы здравоохранения.

Расходы на медицинские пособия ветеранам могут быть рассмотрены как отложенная форма жалованья. Хотя государство предусматривает сравнительно низкие оклады для тех, кто служит в вооруженных силах, оно обеспечивает медицинское страхование после окончания службы. Это страхование выглядит особенно оправданным в связи с потребностью в медицинской помощи, связанной с военной службой14.

Освобождение медицинских расходов от налогов оправдано тем, что приемлемой основой налогообложения служит определенная величина платежеспособности. Медицинские расходы (если они оправданы) уменьшают платежеспособность отдельных людей. Таким образом, доход минус медицинские расходы (при превышении

О сопоставлении этих взглядов см.: Fuchs V.R. From Bismarck to Woodcock: The "Irrational" Pursuit of National Health Insurance. Ch. 13 of The Health Economy. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1986. P. 257—71, or: Fuchs V., Who Shall Live? Health Economic and Social Choice. New York: Basic Books, 1975.

Принцип, согласно которому наймодатель должен отвечать за вред, нанесенный рабочим во время работы, распространен на большинство занятых в частном секторе. От предпринимателей требуется обеспечить "страхование жалованья рабочим".

ими некоторых данных части дохода) может обеспечить лучшую платежеспособность, чем только доход. Иначе говоря, налоговая система пытается возместить "несправедливые налоги", Изложенные на людей судьбой, в форме медицинских расходов. Медикэр могла бы быть отчасти оправданной на основании неспособности рынка обеспечить соответствующее страхование для пожилых.

ПОЧЕМУ РЫНКИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НЕ УДОВЛЕТВОРЯЮТ ОБЫЧНЫМ УСЛОВИЯМ ХОРОШО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КОНКУРЕНТНЫХ РЫНКОВ

В основе этих специфических рыночных несовершенств и государственных мер защиты от них лежат более общие несовершенства рынка медицинских услуг. В отличие от рынков, описанных в теории конкурентных рынков, медицинское обслуживание характеризуется несовершенной информацией и несовершенной конкуренцией. Обычная теория конкурентных рынков исходит из нескольких основополагающих условий.

Существует много продавцов, каждый из которых стремится к максимизации своей прибыли.

Покупаемые и продаваемые товары однородны.

Покупатели хорошо информированы: им известны цены и качества товаров каждого поставщика.

Потребители являются покупателями. Они несут полные издержки потребления.

Если при этих условиях фирма открывает лучший способ производства некоего

товара, она просто снижает его цену, способствуя оттоку покупателей от других производителей. Производство всегда эффективно, и цены всегда отражают издержки производства наиболее рациональных производителей.

Когда эти условия не выполняются, неэффективные производители могут уцелеть, и цены могут превзойти издержки производства. Например, если существу-ет монополист, он устанавливает цену, при которой предельный доход равен предельным издержкам. Поскольку предельный доход меньше цены, назначенная монополистом цена будет превышать его (предельные) издержки производства.

Когда товар разнородный и индивидуумы не вполне информированы, тогда им трудно сказать, сигнализирует ли более низкая цена о лучшей покупке или о товаре более низкого качества. И когда потребители не информированы, фирмы способны увеличивать свои цены сверх конкурентного уровня при частичной потере покупателей. К несчастью, ни одно из условий, обязательных для хорошо функционирую - щего конкурентного рынка, не выполняется на медицинском рынке, как мы видим в табл.

Таблица 11.1. РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ РЫНКАМИ И ОБЫЧНЫМИ КОНКУРЕНТНЫМИ РЫНКАМИ

Только ограниченное количество больниц (за пределами больших городов) Большинство больниц не стремятся к прибыли Разнородные товары Плохо информированные покупатели Пациенты покрывают только часть издержек

Много продавцов

Фирмы, максимизирующие прибыль Однородные товары Хорошо информированные покупатели Непосредственные платежи покупателями

Обычные конкурентные рынки Медицинские рынки

Несовершенная информация. Существует предположение, что потребитель достаточно хорошо осведомлен, когда покупает машину или телевизор (есть масса источников, из которых он может быстро почерпнуть информацию). Когда люди идут к врачу, то они покупают, по большому счету, знания врача или информацию. Пациент должен положиться на мнение врача о том, как ему следует лечиться: делать операцию и т.д. Оценить различных докторов намного сложнее, чем телевизионные приемники. Это является одной из причин, по которой государство давно взяло на себя право лицензировать практику врачей и регулировать медикаменты, которые они назначают своим пациентам15. Начиная с 1985 г. государством проводятся одинаковые для всех организационные проверки по налогообложению врачебной практики и по лишению выплат по программе Медикэр тех, кто перестал соответствовать ее требованиям.

Ограниченная конкуренция. Несовершенность информации проявляется в снижении степени эффективности конкуренции16. Фирма, продающая стандартные товары, такие, как телевизоры "Зенит", знает, что она может привлечь покупателей других магазинов путем снижения цены телевизора. Покупатели могут легко узнать, где они реализуют наилучшую покупательную способность их денег.

В противоположность вышесказанному потенциальные пациенты при виде доктора, предоставляющего услуги по более низким ценам, чем у его конкурентов, могут сделать вывод, что он не пользуется большим спросом и таким способом старается привлечь больше потребителей, но при этом отсутствие спроса на его услуги может навести их на мысль, что доктор не является хорошим специалистом.

Таким образом, разнородность медицинских услуг делает их цену и количество трудносопоставимыми, что препятствует эффективному распространению информации. Мой сосед может получать удовлетворение от обслуживания его доктора, но в связи с тем что его медицинские проблемы могут отличаться от моих, это не гарантирует, что я буду удовлетворен. И если я слышу, что один доктор назначает цену больше, чем другой, оценивая, является ли он лучше другого, я должен точно знать, какие услуги были предоставлены.

Медицинские практики могут преумножить неизбежные ограничения конкуренции, являющиеся результатом несовершенной информации. Докторам обычно не разрешалось давать объявления. Кроме того, ограничения рекламы проявились в росте цен (потому что они препятствуют конкуренции). Так, некоторые штаты разрешают сейчас рекламу очков, и в этих штатах произошло существенное падение цены на очки.

Существуют другие способы, с помощью которых врачи могут попытаться ограничить ценовую конкуренцию. Предполагалось, например, что "снижение врачом своих гонораров могло бы спровоцировать коллег отказаться от преимуществ хирургических больниц или попытаться испортить его репутацию"17.

Тот факт, что врачам часто необходимо консультироваться друг с другом и что они пользуются совместно больничным оборудованием (и часто в других

Кеннет Эрроу придавал особое значение несовершенной информации на рынках медицинских услуг. См.: Arrow К. J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care//American Economic Review, 53(1963): 941-73.

См., например: Salop S. Information and Monopolistic Competition//American Economic Review, May 1976. P. 240—45.

Fuchs У. Who Shall Live?

интересах), может также понизить давление конкуренции. Как это изложено у Адама Смита, возможно слишком резко, в его "Богатстве народов": "Люди одинаковых профессий редко встречаются вместе, даже для веселья и развлечений, но обговаривают результаты в заговоре против общества или некоторые изобретения для повышения цен".

Кроме того, конкуренция между больницами также ограничена. Большинство небольших общин имеет только несколько больниц. В случае крайней необходимости индивидуум редко имеет возможность выбора. И даже если он имеет время на выбор, он делается не больным, а его доктором.

Платежи третьей стороны. Для обычных товаров, за которые потребитель непосредственно платит полную цену, может считаться само собой разумеющимся, что полезность товаров по крайней мере так же велика, как их стоимость. Медицинское обслуживание отличается от обычных услуг потребителям тем, что потребители не обременяют себя рассуждениями о стоимости в момент потребления частично из-за частного страхования, а частично вследствие государственного страхования и права пользоваться программами. Как показано в табл. потребители сегодня оплачивают заранее (непосредственно или через своих работодателей) 32% стоимости медицинского обслуживания в форме частных страховых взносов. Другие 41% оплачены государством. Остается только 27% расходуемых на медицинское обслуживание денег, поступающих от прямых выплат Как показано в таблице, эта доля последовательно снижалась с 1973 г., когда она составила 37%.

Таблица 11.2. ИСТОЧНИКИ СРЕДСТВ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (в %)

Частное

медицинское Штатов и

Годы Пациенты страхование Федеральное местные Другие*

1973 37,4 24,0 23,7 12,5 2,5

1983 27,2 31,9 29,7 10,1 1Д

1985 26,8 31,6 31,2 9,3 1,2

1988 26,6 31,8 32,0 8,6 1Д

Расходы филантропических организаций и медицинское обслуживание на промышленных предприятиях. Источник: Health Care Financing Review, Spring 1985, Tabl. 9.

Тот факт, что столь большие медицинские расходы оплачены третьей стороной, подкрепляет наш вывод, что медицинские рынки характеризуются ограниченной конкуренцией. Потребитель не беспокоится, что установление доктором низких цен влечет снижение качества обслуживания. Он, похоже, не слишком заботится о менее дорогом докторе. Если бы страховка оплачивала 90% счетов доктора, доктор,

Эти цифры суммарных источников средств скрывают тот факт, что доля оплаты наличными колеблется очень значительно по потребителям (в зависимости от их страховых программ) и от видов расходов на образование. Например, только 9% национальных издержек на больницы оплачивается непосредственно потребителями по сравнению с 28% гонораров докторов и 50% стоимости ухода за больными дома.

снизивший плату за услуги на 30%, сберег бы только 3% денег пациента, что недостаточно для компенсации его тревоги.

Иски о противозаконных действиях. Другое последствие неинформированности потребителей состоит в том, что они часто разочарованы в своей покупке. В случае если индивидуум купил плохую марку телевизора, нет значительных последствий. Но в случае с лекарствами лицо, которое считает, что врач оказал ему несоответствующую медицинскую помощь, может возбудить дело. В последние годы возникло много исков о противозаконных действиях. Это заставляет врачей быть более внимательными.

Врач может быть обвинен в том, что он не выписал какой-нибудь препарат, даже если вероятность его положительного эффекта мала. Если врач не назначил какого-нибудь обследования, даже если цена его высока по сравнению с даваемой им информацией, он может преследоваться в судебном порядке. Так как основную часть издержек на исследование или лекарства несет третья сторона (страховая компания), у врача есть все основания назначить исследования или выписать лекарства, за которые неинформированный пациент не захотел бы платить сам.

За последние годы в США быстро возросли как число исков о противоправных действиях, так и возмещения по ним. Число исков за противоправные действия к врачам удвоилось за период с 1979 по 1983 г. и утроилось в отношении акушеров, гинекологов. В то же время средняя сумма возмещения по решению суда за противозаконные медицинские действия также значительно возросла. На рис. показано, что она увеличилась с 423 тыс. дол. в 1975 г. до более чем 2 млн дол. в 1986 г. (в сопоставимых ценах).

Иски о недобросовестном обслуживании увеличили издержки на такого рода страхование. Чтобы проиллюстрировать влияние первых на последние, предположим, что число судебных исков против страховых компаний в течение какого-то периода удваивается; тогда средняя судебная компенсация за ущерб (или .при внесудебном решении конфликта) удваивается. Принимая все другие факторы неизменными, страховая компания на конкурентном рынке должна была бы увеличить страховую премию в 4 раза. Поскольку страхование от недобросовестной практики — это издержки для тех, кто обеспечивает медицинскую помощь, увеличение страховых взносов вылилось в последние годы в рост издержек по медицинскому обслуживанию.

Боязнь подобных исков заставляет докторов предписывать лечение и диагностику, которые при других условиях они могли бы не рекомендовать, что увеличивает медицинские издержки на сумму, оцениваемую приблизительно в 15^40 млрд дол. в 1983 г.

Доктора и страховые компании утверждают, что законодатели злоупотребляют законодательной системой. Они также обращают внимание на то, что юридическая система принятия решений далека от совершенства и что возможна тенденция к излишней компенсации (так как симпатии юристов, вероятно, более на стороне пострадавших, чем безличной страховой фирмы). Законодатели утверждают, что необходимы процессы о злоупотреблении доверием, чтобы врач оказывал соответствующую помощь, и что без такой системы пострадавшие не получат адекватного вознаграждения. Экономисты сосредоточивают свое внимание на выборе. В то время как система, которая ограничивает такие процессы (или тяжесть наказаний), вполне вероятно, сделала бы некоторых недостаточно компенсированными за их потери, она могла бы также увеличить экономическую эффективность. Могли бы быть сокращены чрезмерные законные расходы, объем которых сейчас приближается к

Рис. 11.4. СРЕДНЕЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ПО СУДЕБНОМУ РЕШЕНИЮ ПО МЕДИЦИНСКОЙ НЕДОБРОСОВЕСТНОСТИ (в дол. 1986 г.). В случаях медицинской недобросовестности среднее возмещение по судебным решениям в 1986 г. было почти в 5 раз больше, чем в 1975 г. ИСТОЧНИК U.S. Department of Justice, Tort Policy Working Group. An Update on the Liability Crisis. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1987. P. 36—37.

1 дол. на каждый доллар чистых законных гонораров, полученный истцами в таких случаях19. Могли бы быть также сокращены избыточные расходы, направленные на предупреждение таких процессов.

Увеличение числа приговоров о злоупотреблении доверием и как следствие увеличение страхования злоупотребления доверием заставили многие штаты вносить

20 т^

поправки в свои законы . Ьудут ли принимаемые изменения настолько далеко идущими, чтобы быть значительными, — остается открытым вопросом.

Отсутствие заинтересованности в прибыли. Последнее различие между медицинскими рынками и обычными конкурентными рынками — отсутствие мотива получения прибыли, так как подавляющее большинство госпиталей в

9 Эти цифры основаны на всех случаях правонарушений, позволяющих предъявить иск, в 1985 г. Кроме того, к злоупотреблениям, дающим основания для предъявления иска по закону, относятся ответственность за производственный травматизм и страхование от несчастных случаев. Цифры из: U.S. Department of Justice, Tort Policy Working Group. An Update on the Liability Crisis. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1987. P. 52. ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 281

США — некоммерческие институты. Они видят свою задачу не в минимизации издержек предоставляемой медицинской помощи (или в максимизации прибыли), а в максимизации качества своего медицинского обслуживания. Последствия незаинтересованности в прибыли усилились способом, которым их расходы традиционно возмещались государством и частными страховыми компаниями: в большинстве случаев госпиталям оплачивали любую сумму, какую бы они ни назначали.

Недавно произошло увеличение на рынке удельного веса коммерческих госпиталей. Их доля в численности всех нефедеральных госпиталей к середине 1980 г. выросла почти в два раза по сравнению с показателем 1960 г. (4%). Несколько сетей больших коммерческих госпиталей, подобных "Хьюману", заслужили репутацию не только эффективных, но и способных на инновации учреждений21. Беспокойство, что мотив прибыли как стимул несовместим с предоставлением качественного медицинского обслуживания, не оправдалось. Различие между произ-водством товаров или оказанием услуг и их финансированием, которое мы показали в гл. 7, очень значительно. Программа Медикэр, например, придала уверенность, что пожилые имеют лучший доступ к медицинскому обслуживанию. Вопрос о том, кто должен обеспечивать больничное обслуживание (то ли направляемые государством неприбыльные учреждения, то ли коммерческие госпитали), в значительной степени отделен от финансирования здравоохранения.

Последствия различий между медицинским обслуживанием и другими рынками. Описанные выше различия означают, что рынок медицинских услуг может функционировать совершенно иначе, чем рынки с более эффективной конкуренцией, лучшей информированностью потребителей, которые непосредственно платят за то, что получают, рынки, где производители руководствуются соображениями прибыли. Например, традиционная теория конкуренции предсказала бы, что рост числа докторов снизит цены на медицинские услуги. За последние годы число врачей возросло почти вдвое, намного опережая увеличение спроса, но цены не снизились. Результатом явилась высокая недозагруженность многих врачей, особенно хирургов. Ровно 10 лет назад Виктор один из ведущих экономистов в области

здравоохранения страны, приводил как свидетельство избытка хирургов всесторон-нее детальное изучение их работы в одной из общин пригорода Нью-Йорка. Здесь типичный хирург был занят только треть того времени, которое эксперты рассмат-ривали полной врачебной нагрузкой. (Полученные результаты согласовывались с оценками для штата и страны в целом. Эти оценки были получены путем деления

количества операций на число хирургов.) Утверждалось, что увеличение числа

22

хирургов ведет к росту количества операций, а не к снижению цен .

Вопросы о том, насколько операция желательна или необходима, конечно, дискуссионны. Большая часть докторов не порекомендует операцию просто, чтобы увеличить собственный доход. Но при принятии профессионального решения относительно желательности операции оказывают влияние и количество времени, которым они располагают, и давление со стороны других пациентов, нуждающихся в подобной операции. В таком случае пациенты, располагающие ограниченной

Наиболее заметно в имплантации искусственного сердца в 1986 г. в госпитале Луисвилла, Кентукки.

Fuchs V. Who Shall Live? McClure W. Buying Right: The consequences of glut // Business and Health, Sept. 1985,43-46.

информацией, .скорее всего пойдут на оперативное вмешательство по рекомендации

23

своих хирургов .

<< | >>
Источник: JOSEPH E. STIGLITZ , Стиглиц Дж. Ю.. Экономика государственного сектора. ECONOMICS of the PUBLIC SECTOR. 1997

Еще по теме Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИ:

  1. Глава 35. ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  2. СФЕРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  3. Производство и потребление услуг здравоохранения
  4. 14.2 Формирование расходов на здравоохранение
  5. РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  6. 1.1. Система здравоохранения в Российской Федерации
  7. ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ
  8. Тенденции использования трудовых и материальных ресурсов в здравоохранении
  9. ГЛАВА 12. Оказание влияния в переговорах и продажах (продвинутая глава)
  10. Глава 8. Глава государства в зарубежных странах.
  11. ГЛАВА 4