10. Образец заявления в суд по делу особого производства об установлении факта принадлежности трудовой книжки

В _________ районный суд Саратовской области

Заявитель: _______________ (ФИО) ______ г. р.,

проживающая по адресу: ____________________

Заинтересованное лицо:

Управление Пенсионного Фонда ______ района,

адрес: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта принадлежности трудовой книжки

Обской центральной бассейновой поликлиникой ______

(наименование) линейной больницы мне была выдана трудовая книжка на имя К-ской Алевтины Васильевны.

Указанная трудовая книжка была мне оформлена 27 декабря 1969 г. в связи с тем, что я начала работать в ________(наименование) линейной больнице Обской центральной бассейновой поликлиники Обского района Томской области.

Свидетели _________ (ФИО), __________ (ФИО) могут подтвердить, что знают меня более 30 лет, так как работали вместе со мной в ОПХ «Красавское» доярками: __________ (ФИО) – с марта 1970 г., _________(ФИО) с 1977 г. по 1980 г. Я им рассказывала, что до 1970 г. работала в Томской области в больнице лаборантом. В устной форме меня по имени называли и Алеф-тиной, и Алевтиной.

Установление факта принадлежности мне трудовой книжки имеет для меня юридическое значение, так как позволяет реализовать мое право на назначение пенсии. Установить указанный факт в ином, внесудебном порядке я возможности не имею, так как согласно ответу _________ (наименование) линейной больницы их архивы не сохранились, в связи с чем они не могут самостоятельно внести исправления в трудовую книжку.

На основании изложенного прошу:

установить факт принадлежности мне трудовой книжки, выданной __________ (наименование) линейной больницей Обской центральной бассейновой поликлиники 27.12.1969 г. на имя К-ской Алевтины Васильевны;

вызвать в суд свидетелей: __________ (ФИО), проживающую по адресу: __________________, ____________________(ФИО), проживающую по адресу: _________________________________.

Приложение:

1) копия заявления;

2) трудовая книжка на имя К-ской Алевтины Васильевны;

3) свидетельство о рождении К-ской Алефтины Васильевны;

4) письмо_________линейной больницы Обской центральной бассейновой поликлиники;

5) отказ УПФ РФ в назначении мне пенсии.

Все документы представлены с копиями для заинтересованного лица.

К-ская А.В.

___________________(подпись, дата)