<<
>>

Глава IX Лицензирование профессиональных занятий

Ликвидация системы средневековых гильдий стала важнейшим шагом на пути к распространению свободы в западном мире. Она знаменовала собой триумф либеральных идей и соответственным образом расценивалась повсюду, так что к середине девятнадцатого столетия в Англии, Соединенных Штатах и в меньшей степени на европейском континенте люди получили возможность заниматься любой профессией или ремеслом, не испрашивая на то соизволения государственных или квазигосударственных властей.

В последние десятилетия в этой области наблюдается регресс и всевозрастающая тенденция к ограничению допуска людей к определенным профессиям путем практикующейся государством выдачи лицензий и патентов на занятия тем или иным видом деятельности.

Эти ограничения свободы индивидов использовать имеющиеся в их распоряжении средства к существованию по собственному усмотрению сами по себе немаловажны. Помимо этого, они сопряжены с рядом совершенно иных проблем, к которым применимы принципы, сформулированные нами в первых двух главах.

В первую очередь я хотел бы проанализировать общую проблему, а затем частный пример — ограничения права заниматься медицинской практикой.

То, что я остановил свой выбор на медицинской профессии, объясняется желанием поближе рассмотреть ограничения, которые могут показаться в высшей степени целесообразными: воюя с воображаемым противником, многому не научишься. Мне кажется, что большинство людей, а возможно, что и большинство либералов,придерживаются мнения о желательности ограничить право заниматься медициной группой лиц, получивших на это лицензию государства. Я согласен с тем, что выдача лицензий на занятия медицинской практикой более обоснована, чем в других профессиях. Тем не менее я прихожу к выводу, что либеральные принципы не оправдывают лицензирование даже в медицине и что практические результаты подобного государственного регулирования выявили его нецелесообразность.

Повсеместность государственных ограничений на потенциальную экономическую деятельность населения

Лицензирование представляет собой особый случай более общего и чрезвычайно распространенного явления, а именно постановлений, запрещающих частным лицам заниматься определенными видами экономической деятельности кроме как на условиях, определяемых в установленном порядке государственной властью.

Средневековые гильдии являются примером четко выраженной системы, устанавливающей определенный круг занятий для отдельных лиц. Другим примером может послужить система каст в Индии. При кастовой системе в большей степени, а при системе гильдий — в меньшей ограничения устанавливались скорее не непосредственно государством, а в силу общих социальных традиций.

Широко распространено мнение, что при кастовой системе занятие каждого лица определяется его принадлежностью к той или иной касте от рождения. Экономисту должно быть ясно, что такого быть не может, поскольку это означало бы жесткое распределение людей по профессиям, определяемое исключительно рождаемостью и ни в коей мере не наличием спроса. Разумеется, что система функционировала совсем иначе. В действительности — в известной мере аналогичное положение сохраняется и по сей день — определенное число профессий было закреплено за членами определенных каст, однако не каждый член соответствующей касты занимался этими профессиями. Существовали и общие занятия, например, сельскохозяйственные работы общего типа, в которых могли принимать участие члены различных каст. Благодаря этому можно было регулировать занятость в различных профессиях в соответствии со спросом.

В настоящее время явлениями аналогичного характера являются таможенные пошлины, законы о «честной торговле», импортные квоты,производственные квоты, налагаемые профсоюзами ограничения найма рабочей силы и т.п. Во всех этих случаях государственные власти определяют условия, на которых определенные лица имеют право заниматься определенной деятельностью, иными словами, условия, на которых одни лица получают разрешение вступать в деловые отношения с другими. Общей особенностью во всех этих случаях, точно так же, как в системе лицен-зиата, является то, что законодательство вводится ради интересов какой-либо группы производителей. При лицензиате группа производителей обычно представляет какое-либо ремесло. В других слу- чаях это может быть группа,занимающаяся изготовлением определенного товара и заинтересованная во введении таможенной пошлины, группа мелких торговцев, желающих застраховаться от конкуренции крупных фирменных магазинов, объединение нефтепромышленников, фермеров или рабочих-сталелитейщиков.

Выдача лицензий на право заниматься определенной профессией получила в настоящее время самое широкое распространение.

По данным Уолтера Геллхорна, посвятившего этому вопросу лучшую из известных мне кратких обзорных работ, «в 1952 году в соответствии с законами штатов свыше 80 отдельных профессий, за исключением таких видов частного бизнеса, как содержание ресторанов и таксомоторных компаний,были лицензированы;кроме того, существуют многочисленные муниципальные установления, не говоря уже о федеральных статутах, предписывающих в обязательном порядке лицензирование таких разнообразных занятий, как радиодело и проверка скота на скотопригонных дворах. Еще в 1938 году в одном только штате Северная Каролина законом было предусмотрено лицензирование 60 профессий. Возможно, не стоит удивляться, что под действие этого закона подпали аптекари, бухгалтеры и дантисты, равно как санинспекторы и психологи, оценщики и архитекторы, ветеринары и библиотекари. А уж какой восторг охватывает нас, когда мы обнаруживаем в том же списке механиков молотилок и торговцев табачными изделиями! Сортировщиков яиц и дрессировщиков собак-поводырей, специалистов по борьба с сельскохозяйственными вредителями и коммерсантов, торгующих яхтами, специалистов по уходу за деревьями и буриль- щиков,плитоукладчиков и картофелеводов! А что вы скажете о три- хологах, не имеющих права работать без лицензии в штате Коннектикут; в их профессиональные обязанности входит удаление излишних волосяных покровов,каковой деятельностью они и занимаются с достоинством, подобающим представителям профессии со столь возвышенным названием» . В качестве аргументов, которыми пытаются воздействовать на законодателей для того,чтобы добиться соблюдения правил лицензиата, всегда приводится необходимость охраны общественных интересов. А между тем давление на законодательные органы с целью установления системы выдачи патентов для занятий какой-либо определенной профессией лишь в редких случаях исходит от общественности, которая была обманута лицами данной профессии либо еще каким-то образом пострадала от них. Наоборот, давление подобного рода неизменно исходит от лиц этой профессии.Разумеется,им более чем кому-либо известно, в какой степени подвергаются эксплуатации потребители, и по этой причине они, пожалуй, могут претендовать на роль экспертов.

Аналогичным образом система лицензиата почти неизбежно связана с установлением контроля со стороны лиц той профессии, на занятия которой выдаются лицензии.

Опять-таки в известном смысле это вполне естественно. Если доступ к профессии водопроводчика будет ограничен кругом лиц, обладающих необходимыми навыками и умением и способных удовлетворительным образом обслуживать заказчиков,то очевидно,что только водопроводчики способны судить о том, кому следует выдавать лицензию на это занятие. Соответственным образом квалификационный совет или какой-либо иной орган,занимающийся выдачей лицензий, почти во всех случаях состоит главным образом из водопроводчиков, аптекарей, врачей и т.д. — то есть из представителей той про- фессии,на занятия которой выдаются лицензии.

Как отмечает Геллхорн, «семьдесят пять процентов квалификационных советов,занимающихся в настоящее время выдачей профессиональных лицензий в Соединенных Штатах, составляют лицензированные представители данной профессии. Эти люди, в большинстве своем лишь часть своего времени занимающиеся административными функциями, могут быть самым непосредственным образом материально заинтересованы во многих решениях, касающихся требований, предъявляемых при выдаче лицензий и определении норм, которые обязаны соблюдать лицензиаты. Еще важнее то,что они являются,как правило,представителями организованных групп в рамках этих профессий. Обычно эти группы назначают их своими представителями, что является ступенью на пути к последующему назначению, утверждаемому губернатором или другими органами власти, которое становится простой формальностью. Часто же даже и формальность не соблюдается, и назначение производится непосредственно профессиональной ассоциацией бальзамировщиков в Северной Каролине, дантистов — в Алабаме,психологов — в Виргинии, врачей в Мериленде, адвокатов — в Вашингтоне» .

Таким образом, лицензиат часто устанавливает систему ре- гулирования,аналогичную системе средневековых гильдий,причем штат облекает властью лиц данной конкретной профессии. На практике соображения, принимаемые во внимание при выдаче лицензий, насколько об этом можно судить со стороны, могут быть никак не связаны с профессиональной компетентностью.

И это неудивительно. В ситуации, когда несколько лиц должны выносить решение по поводу того, могут ли другие лица заниматься определенной профессией, вполне вероятны соображения, не имеющие никакого отношения к этому вопросу. Что это могут быть за сооб- ражения,зависит от личных качеств членов квалификационной ко-миссии и от «духа времени». Геллхорн обращает внимание на то, что в период, когда страна переживала эпидемию страха перед подрывной коммунистической деятельностью, в различных профессиях широко практиковалось принятие присяги в благонадежности. «Согласно положению, принятому в Техасе в 1952 году, — пишет Геллхорн, — кандидаты на должность аптекаря должны были заявить под присягой, что они „не являются членами коммунистической партии и не связаны с такой партией и что они не симпатизируют каким-либо группам и организациям, проповедующим насильственное свержение правительства Соединенных Штатов или его свержение с помощью незаконных и антиконституционных методов, не состоят в них и не поддерживают их". Связь между этой присягой и здоровьем общества, обеспечению которого якобы должно служить лицензирование аптекарей, представляется несколько туманной. Не более логична мотивировка, в соответствии с которой профессиональные боксеры и борцы в штате Индиана обязаны засвидетельствовать, что они не являются подрывными элементами... Один преподаватель музыки в начальной школе, вынужденный подать заявление об уходе после того, как выяснилось, что он коммунист, столкнулся с трудностями, когда пытался устроиться на работу настройщиком пианино в округе Колумбия, конечно же,по той причине,что он„связан коммунистической дисциплиной". Ветеринарам в штате Вашингтон запрещается пользовать заболевших коров и кошек до тех пор, пока они не дадут подписку в том, что не состоят в компартии» .

Вне зависимости от отношения к коммунизму, какая бы то ни было взаимосвязь между предъявляемыми требованиями и каче- ствами, которые должны обеспечить лицензирование, представляется весьма и весьма сомнительной.

В отдельных случаях эти требования принимают поистине смехотворную форму. Несколько дополнительных цитат из книги Геллхорна могут позабавить читателя4.

Во многих штатах парикмахеры обязаны иметь лицензии, и на них распространяется свод довольно забавных правил. Приведем выдержку из закона, признанного недействительным судами штата Мэриленд,хотя аналогичные формулировки можно обнаружить в статутах других штатов, где они имеют юридическую силу. «На суд произвели отрицательное впечатление содержащиеся в законе требования, в соответствии с которыми начинающие парикмахеры обязаны пройти курс подготовки, охватывающий „научные основы парикмахерского дела, гигиены, бактериологии, гистологии волос, кожи, ногтей, мышц и нервов, строения головы, лица и шеи, основы химии применительно к стерилизации и антисептике, болезни кожи,волос, желез и ногтей, основы стрижки, бритья, а также укладки, подравнивания, окраски и изменения цвета волос"»5. И еще одна цитата, касающаяся парикмахеров: «Из восемнадцати репрезентативных штатов, где в 1929 году производилось обследование положений,касающихся парикмахеров,ни в одном в то время не требовалось,чтобы претендент на эту должность был выпускником „парикмахерского колледжа",хотя стажерство было обязательным требованием. В настоящее же время законодательство штатов требует,чтобы парикмахеры были выпускниками парикмахерских школ, прослушавшими „теоретический курс" объемом не менее (а зачастую и более) тысячи часов по таким, например, дисциплинам, как стерилизация инструментария,в дополнение к чему требуется прохождение производственной практики» . Полагаю, что приведенные отрывки дают ясное представление о том,что проблема лицензирования профессий есть нечто большее, чем заурядная иллюстрация проблемы вмешательства со стороны государства, что в нашей стране оно является серьезным нарушением свободы

Из уважения к Уолтеру Геллхорну я должен отметить, что он не разделяет моего взгляда о необходимости упразднения лицензирования, что было бы разумным решением этих проблем. Напротив, он считает, что при всех издержках и крайностях лицензирование выполняет полезную функцию. Он предлагает осуществить процедурные изменения, которые, как он полагает, положат конец злоупотреблениям.

Gellhorn W. Op. cit. Ibid. P. 121-122.

людей заниматься любой деятельностью по своему свободному выбору и что масштабы его могут стать еще более серьезными по мере того, как на законодательные органы оказывается давление с целью расширения сферы лицензиата.

Прежде чем приступить к обсуждению достоинств и недостатков лицензиата, целесообразно отметить, почему эта система существует и какова общая политическая проблема, вытекающая из стремления к введению в практику этого специального законодательства. Встречающееся в законодательных актах многих штатов положение, гласящее, что утверждением парикмахеров должен заниматься комитет, состоящий из других парикмахеров, вряд ли является убедительным доказательством того, что общественность и в самом деле заинтересована в существовании подобного законодательства. В действительности объяснение заключается в ином, а именно: группа производителей политически всегда лучше организована, чем группа потребителей. На это очевидное обстоятельство часто обращают внимание, и значение его трудно переоценить . Каждый из нас является одновременно производителем и потребителем. Однако мы уделяем значительно большую долю времени и познаний своей роли производителя, нежели потребителя. Мы потребляем буквально тысячи, если не миллионы предметов. В результате люди одной и той же профессии, скажем, парикмахеры или врачи, кровным образом заинтересованы в спе-цифических проблемах данной профессии и всегда готовы посвятить значительную энергию этим проблемам. С другой стороны, те из нас, кто когда-либо прибегает к услугам парикмахеров, делают это от случая к случаю и оставляют в парикмахерских минимальную частицу своих доходов. Наш интерес к этой проблеме случаен. Вряд ли кто-либо из нас готов потратить значительное время на хождение по законодательным органам и дачу показаний о несправедливости ограничения деятельности парикмахеров. Это же относится и к таможенным пошлинам. Группы, полагающие, что они особым образом заинтересованы в определенных таможенных пошлинах, — это ограниченные группы, для которых данный вопрос имеет исключительное значение. Интерес широкой общественности в очень большой степени распылен. В итоге же ввиду отсутствия общих законоположений, которые можно было бы противопоста- вить давлению заинтересованных групп, группы производителей неизменно будут оказывать более сильное давление на законодательство и на органы власти, чем разрозненные и разобщенные группы потребителей. Если взглянуть на проблему с этой точки зрения, то вызовет удивление не то,что у нас так много неразумных ли-цензионных законов, а то, что их гораздо меньше, чем могло бы быть. Удивительно, как нам вообще удалось добиться от государства относительной свободы в отношении производственной деятельности людей, существовавшей и существующей в нашей стране и в других странах по сей день.

Единственным способом противостоять давлению конкретных групп производителей является, по моему мнению, установление общей презумпции, которая служила бы препятствием для определенных действий государства. Только в том случае, если строгое ограничение деятельности государства в целой категории случаев будет общепризнанным, можно будет достаточно уверенно воздействовать на нарушителей этой общей презумпции и пи-тать небезосновательные надежды на возможность ограничить рас-пространение особых мер,принимаемых в интересах специальных групп. В пользу такого положения мы уже неоднократно высказывались ранее. Доводы в его пользу стоят в одном ряду с доводами в пользу Билля о правах и основных положений кредитно-финансовой политики.

Политические вопросы, связанные с лицензиатом

Важно разграничить три различных уровня контроля: первый — регистрация; второй — сертификация; третий — лицензирование.

Под регистрацией я понимаю определенную процедуру, в рамках которой лица,занимающиеся определенными видами деятельности, обязаны внести свои фамилии в официальный реестр. Не существует положения,которое запрещало бы лицу,пожелавше- му внести свою фамилию в реестр, заниматься указанной деятельностью. С него может быть взыскана пошлина в форме вступительного взноса или же по шкале налога.

Второй уровень — сертификация. Государственное учреж-дение может удостоверить,что данное лицо обладает определенными навыками, но оно не может никоим образом воспрепятствовать занятию любым ремеслом или профессией с применением таких навыков лицам, которые не обладают подобным удостоверением (сертификатом). В качестве примера можно сослаться на бухгалтер- ское дело. В большинстве случаев бухгалтером может быть любое лицо, вне зависимости от того, является ли оно дипломированным бухгалтером высшей квалификации или нет, но ставить после своей фамилии буквы СРА или вывешивать в служебном кабинете таблички, свидетельствующие о ранге дипломированного бухгалтера высшей квалификации, имеют право только лица, которые сдали специальный экзамен. Сертификация во многих случаях является промежуточным этапом. Во многих штатах отмечается тенденция к ограничению сферы деятельности дипломированных бухгалтеров. На эти «запретные» виды деятельности выдаются не сертификаты, а лицензии. В некоторых штатах «архитектор» — это титул, который могут прибавлять к своей фамилии только лица, выдержавшие специальный экзамен. Это и есть сертификация. Она не возбраняет кому бы то ни было за определенную плату давать профессиональные советы относительно постройки домов.

Третий уровень — непосредственно лицензирование. Оно представляет собой процедуру, при которой для занятий определенной деятельностью необходимо получение лицензии от компетентного учреждения. Лицензия — это нечто большее, нежели простая формальность. Она предполагает демонстрацию претендующим на нее лицом определенных навыков или же прохождение определенных тестов,предусматривающих элемент конкуренции, и любое лицо, не обладающее лицензией, лишается права практики, а в случае занятий ею подлежит штрафу или тюремному заключению.

Я хотел бы проанализировать следующий вопрос: при каких обстоятельствах целесообразен тот или иной из этих уровней? Как мне представляется, регистрация в соответствии с принципами либерализма целесообразна по следующим трем соображениям.

Во-первых, она может содействовать достижению побочных целей. Проиллюстрирую это на примере. Акты насилия часто доставляют полиции много хлопот. После преступления желательно установить, кто имел доступ к огнестрельному оружию. А до совершения преступления желательно не допустить, чтобы огнестрельное оружие попало в руки людей, которые могут использовать его в преступных целях. Для достижения этой цели полезной может оказаться регистрация магазинов, торгующих оружием. Разумеется, я могу вновь выдвинуть довод, на который неоднократно обращал внимание в предыдущих главах, а именно что недостаточ- но ограничиться утверждением об оправданности подобной мотивировки для доказательства ее необходимости. Необходимо сопоставить плюсы и минусы, руководствуясь принципами либерализма. Все это я говорю к тому, что соображения подобного рода в отдельных случаях оправдывают отказ от общей презумпции, направленной против регистрации.

Во-вторых, регистрация в отдельных случаях может быть всего лишь средством для улучшения функционирования налого-вой системы. Вопрос в таких случаях сводится к тому, является ли данный конкретный налог подходящим средством для увеличения доходов,направляемых на финансирование признанных необходимыми государственных услуг, и облегчает ли регистрация сбор налогов. Это может происходить либо вследствие того, что зарегистрированное лицо облагается налогом, либо потому, что зарегистрированное лицо используется как сборщик налогов. Так, например, при сборе налога с оборота, которым облагаются различные потребительские товары, необходимо располагать реестром или списком всех мест, где производится торговля товарами, подлежащими налогообложению.

В-третьих, — и это, возможно, единственное оправдание регистрации, наиболее близкое к нашему основному предмету, — регистрация может служить средством защиты потребителей от мошенничества. Вообще, согласно принципам либерализма, за государством признается полномочное право обеспечения соблюдения условий контракта, а мошенничество сопряжено с нарушением контракта. Разумеется, целесообразность столь радикальных профилактических мер, направленных против возможного мошенничества, представляется сомнительной, поскольку нарушаемые в данном случае контракты носят добровольный характер. Тем не менее я полагаю, что не следует принципиально исключать возможность существования определенных видов деятельности, потенциально благодатных для мошенничества, что оправдывает предварительное составление списков лиц, о которых известно,что они занимаются такой деятельностью. В качестве примера можно привести регистрацию водителей такси. Водитель такси, везущий пассажира в вечернее время, находится в таком положении, когда он легко может обобрать своего клиента. Во избежание подобной практики желательно, видимо, располагать списком лиц, занятых в так-сомоторном бизнесе, выдавать каждому из них номер и требовать, чтобы этот номер прикреплялся к автомашине,дабы пострадавший пассажир мог по номеру опознать машину. Речь здесь фактически сводится к использованию политической власти для охраны людей от насильственных действий со стороны других людей, и этот способ, возможно, является наиболее удобным.

Гораздо более сложно доказать необходимость сертификации. Это объясняется тем, что частный рынок обычно сам выполняет эту функцию. Эта проблема затрагивает как товары, так и ус- луги.Во многих областях существуют частные сертификационные агентства, которые свидетельствуют компетентность данного лица или качество того или иного товара. Аттестация в журнале Good Housekeeping производится в частном порядке. Что касается промышленной продукции, то существуют частные лаборатории, которые подтверждают качество определенного изделия. Что касается потребительских товаров, то существуют организации, занимающиеся проверкой качества предметов потребления. В Соединенных Штатах наиболее известными организациями подобного рода являются Consumers Union (Союз потребителей) и Consumers Research (Исследовательская организация потребителей). Удосто-верением качества обслуживания занимаются добровольческие организации, известные под названием Better Business Bureau (Бюро по повышению качества обслуживания).Техникумы, колледжи и университеты удостоверяют уровень знаний своих выпускников. Одной из функций розничных торговцев и оптовиков является удостоверение качества многих продаваемых ими товаров. Потребитель проникается доверием к данному магазину, а у магазина в свою очередь появляется стимул для проверки качества товаров, которыми он торгует.

Могут, однако, возразить, что в отдельных, а может быть, и во многих случаях лица,готовые платить за сертификацию,не будут добровольно прибегать к ней ввиду сложности обеспечения ее конфиденциальности. Это, в сущности, та же проблема, которая возникает при патентировании и установлении копирайта, а именно: в состоянии ли люди определить ценность услуг, которые они оказывают другим лицам? Если я начинаю профессионально заниматься сертификацией, то, возможно, не существует способа, с помощью которого я могу заставить вас оплатить мои услуги за выдачу сертификата. Если я продаю информацию о сертификации одному лицу, каким образом я могу воспрепятствовать ему в передаче ее другим лицам? В результате может оказаться невозможным наладить эффективный добровольный обмен в области сертифи- кации, несмотря на то что люди в случае необходимости готовы оплачивать эти услуги. Одним из способов обойти эту проблему — аналогичным тому, каким мы пользовались для избежания других внешних эффектов, — является государственная сертификация.

Другое возможное оправдание сертификации связано с опасностью монополизации. Сертификация связана с некоторыми аспектами технической монополии, поскольку стоимость производства сертификации в общем и целом не зависит от количества лиц, которым передается информация. Из этого, однако, не следует со всей очевидностью неизбежность установления монополии.

Еще более трудно оправдать лицензирование. Оно представляет собой еще один шаг в направлении ограничения прав отдельных лиц вступать в добровольные договорные отношения. Тем не менее отдельные доводы в защиту лицензирования могут вписываться в концепцию целесообразных действий государства, которой придерживаются либералы,хотя, как и во всех прочих случаях, необходимо учитывать как плюсы, так и минусы. Главным аргументом^ который может опираться либерал, является наличие внешних эффектов. Самым простым и очевидным случаем является пример «некомпетентного» врача, способного вызвать эпидемию. До той поры, пока врач наносит ущерб только своему пациенту, это вопрос добровольного договора и взаимоотношений между пациентом и врачом. В этом случае нет никаких оснований для вмешательства. Однако возможен аргумент, что в том случае, если врач плохо лечит своего пациента, он может вызвать эпидемию, которая нанесет ущерб третьим лицам, не связанным непосредственно со сторонами,вступившими в договорные отношения. В таком случае можно предположить, что все стороны, в том числе потенциальный пациент и врач, будут согласны ради предотвращения подобной эпидемии на ограничение права медицинской практики кругом «компетентных» лиц.

На практике самым сильным аргументом сторонников лицензирования является не приведенный выше довод, до определенной степени привлекательный для либерала, а, скорее, сугубо патерналистский аргумент, который не вызывает у него никакого или почти никакого сочувствия. Согласно этому аргументу, люди не в состоянии самостоятельно выбирать лиц,которые квалифицированно обслуживали бы их,идет ли речь о водопроводчике,враче или парикмахере. Для того чтобы разумным образом выбрать себе врача, необходимо самому быть врачом. Большинство из нас в силу этой причины некомпетентными нас следует охранять от нашего же невежества. Это равносильно утверждению,что в качестве избирателей мы должны оберегать самих себя как потребителей от нашего же собственного невежества, заботясь о том, чтобы некомпетентные врачи, водопроводчики или парикмахеры не занимались обслуживанием людей.

До сих пор я перечислял аргументы в пользу регистрации, сертификации и лицензирования. Во всех трех случаях очевидно, что за все эти преимущества требуют значительных социальных издержек. Некоторые из них уже были упомянуты выше, и я проиллюстрирую их более детально,когда речь пойдет о медицинском обслуживании, хотя небесполезно отметить их в общем виде уже сейчас.

Наиболее явные социальные издержки связаны с тем, что любая из этих мер, будь то регистрация, сертификация или лицен- зирование,почти неизбежно превращается в орудие в руках особой группы производителей, стремящихся к установлению монопольного положения за счет остальной части общества. Этого не избежать. Можно придумывать различные системы процедурного контроля с целью недопущения подобной ситуации, но ни одна из них не в состоянии разрешить проблему,возникшую в результате более высокой степени концентрации интересов производителей по сравнению с интересами потребителей. Более всего заинтересованы в принятии, сохранении и осуществлении такой системы люди, связанные с данной конкретной профессией или ремеслом. Они непременно будут добиваться превращения регистрации в сертификацию, а сертификации в лицензирование. После введения лицензирования люди, которые могли бы быть заинтересованы в изменении создавшегося положения, уже не могут оказывать влияние. Лицензии им не выдаются, поэтому они вынуждены менять профессию и теряют интерес к этой проблеме. Неизменным результатом такого положения является контроль над приемом новых членов со стороны самих лиц, занимающихся этой профессией, и, как следствие, установление монополии.

В этом отношении сертификация приносит гораздо меньше вреда. Если лица, обладающие сертификатами, допускают нарушения, если при выдаче сертификатов новичкам лица, занимающиеся данной профессией, выдвигают излишне жестокие требования и слишком снижают число практикующих, разница в оплате услуг профессионалов с сертификатами и без оных возрастает в доста- точной степени, чтобы побудить публику пользоваться услугами практикующих без сертификатов. Говоря профессиональным языком, эластичность спроса на услуги обладателей сертификатов будет весьма значительной, а пределы, в которых они смогут эксплуатировать остальную часть публики за счет своего особого положения, довольно ограниченными.

Следствием этого является то,что сертификация без лицензирования представляет собой промежуточное решение, обеспечивающее значительную защиту от угрозы монополизации. Она имеет и свои слабые стороны, но заслуживает внимания, что привычные доводы в пользу лицензированиям частности патерналистские аргументы, почти целиком и полностью снимаются одной лишь сертификацией. Коль скоро выдвигается аргумент, что мы не в состоянии судить о квалифицированности профессионалов в силу нашей невежественности, положение можно поправить, открыв доступ к необходимой информации. Если же, обладая информацией в полном объеме, мы по-прежнему желаем пользоваться услугами лица, практикующего без сертификата, то это исключительно наше личное дело; мы не имеем в таком случае права жаловаться на недостаток информации. Поскольку аргументы в пользу лицензирования, выдвигаемые лицами, не принадлежащими к данной профессии, полностью снимаются после сертификации, я лично не вижу случаев, когда лицензирование было бы оправдано в большей степени, чем сертификация.

Даже регистрация сопряжена со значительными социальными издержками. Это важный начальный шаг в направлении системы, при которой каждое лицо будет обязано носить при себе удо-стоверение личности и предварительно информировать власти о своих намерениях. Более того, как уже было отмечено, регистрация становится первым этапом на пути к сертификации и лицензированию.

Лицензирование в области медицины

Медицина является профессией, занятие которой в течение длительного времени разрешалось только лицам, обладающим соответствующей лицензией. Заданный экспромтом вопрос: «Следует ли разрешать заниматься медицинской практикой некомпетентным врачам?», — по-видимому, допускает только отрицательный ответ. Тем не менее я хотел бы настоятельно подчеркнуть,что по более здравом размышлении ответ не будет однозначным.

Прежде всего, лицензирование является тем ключевым элементом, с помощью которого медицинская профессия может осуществлять контроль за количеством врачей. Для того чтобы уяснить это, необходимо хотя бы в общих чертах ознакомиться со структурой медицинской профессии. Американская медицинская ассо-циация, по всей вероятности, является наиболее мощным профес-сиональным союзом в Соединенных Штатах. Суть могущества профсоюза заключается в его способности ограничивать количество лиц,которые могут заниматься данной профессией. Подобное ограничение может осуществляться косвенным образом путем ис-кусственного поддержания более высоких ставок заработной платы. Если добиться принудительного установления подобных ставок, это приведет к сокращению числа специалистов, которые получат работу, и косвенным образом уменьшит число людей, занимающихся этой профессией. Такого рода ограничительная система имеет свои недостатки. Всегда имеется небольшая периферийная группа недовольных, пытающихся пробиться в ту или иную профессию. Профсоюз может чувствовать себя гораздо спокойнее, если ему удастся непосредственно ограничить приток людей в данную профессию — раз и навсегда. Обиженные и недовольные отсеиваются с самого начала, и профсоюзу не нужно больше волноваться по их поводу.

Американская медицинская ассоциация находится именно в таком положении. Она представляет собой профсоюз, который способен ограничить число вступающих. Как ей это удается? Самым существенным является контроль на стадии поступления в медицинские учебные заведения. Совет по медицинскому образованию и больницам Американской медицинской ассоциации апробирует медицинские учебные заведения. Для того чтобы то или иное медицинское учебное заведение было внесено в список апробированных и оставалось в этом списке, оно должно соответствовать стандартам, устанавливаемым Советом. Могущество Совета было продемонстрировано не раз, когда возникало давление с целью ограничить число врачей. Во время депрессии 30-х годов,например, Совет по медицинскому образованию и больницам разослал письмо в различные медицинские учебные заведения, в котором говорилось, что они принимают больше студентов,чем могут подготовить. В последующие два года каждое медицинское учебное заведение сократило прием, и это с большой степенью вероятности подтверждает, что рекомендация возымела определенный успех.

Почему апробация Совета имеет столь большое значение? Почему неапробированные медицинские учебные заведения не взбунтуются, если Совет злоупотребляет своей властью? Ответ заключается в том, что почти во всех американских штатах практикующий врач обязан иметь лицензию, а чтобы получить лицензию, он обязан быть выпускником апробированного учебного заведения. Почти во всех штатах список апробированных учебных заве-дений совпадает со списком учебных заведений, апробированных Советом медицинского образования и больниц Американской ме-дицинской ассоциации. По этой причине положение о лицензиате является ключевым для эффективного контролирования приема в члены какой-то профессии. Оно оказывает двойное воздействие. С одной стороны, члены лицензионной комиссии всегда являются врачами и, следовательно, могут в известной степени осуществлять контроль на том этапе, когда претенденты подают ходатайство о выдаче лицензии. Действенность этого типа контроля более ограниче- на,чем контроля на уровне медицинских учебных заведений. Почти во всех профессиях, в которых требуется получение лицензии, желающие могут пробовать подавать несколько раз. Если поступающий совершает попытки в течение достаточно длительного времени и в достаточном количестве юрисдикции, рано или поздно он своего добьется. Поскольку он уже затратил время и средства на профессиональную подготовку, у него есть сильный стимул делать новые и новые попытки. Поэтому положения о лицензиате, вступающие в силу только после получения образования, воздействуют на прием главным образом за счет повышения издержек, с которыми связано поступление в члены данной профессии, поскольку для поступления может потребоваться больше времени и у кандидата всегда сохраняется определенная доля сомнений в успехе. Однако увеличение издержек с точки зрения ограничения контингента со-искателей уступает по эффективности недопущению желающих к данной карьере вообще.Если желающие отпадают на этапе поступления в медицинское учебное заведение, то они уже никогда не будут кандидатами на сдачу экзамена: на втором этапе они уже не причинят никаких хлопот. Поэтому самый эффективный способ контроля за количеством специалистов — это контроль при поступлении в профессиональные учебные заведения.

Контроль за приемом в медицинские учебные заведения, а в дальнейшем лицензирование позволяют ограничивать допуск к медицинской профессии двояким образом. Явный способ заклю- чается в отсеве большого числа абитуриентов. Менее явный, но,по- видимому, гораздо более важный способ состоит в установлении норм приема и системы лицензирования, которые создают очень сложные барьеры и навсегда отбивают у молодежи желание заняться этой профессией. Хотя по законодательству большинства штатов до поступления в медицинское учебное заведение требуется проучиться в колледже только два года, почти сто процентов поступающих имели за плечами четыре года учебы в колледже. Аналогичным образом был увеличен и срок самой медицинской подготовки, особенно за счет ужесточения порядка прохождения интернатуры.

В этой связи следует заметить, что юристам в отличие от врачей никогда не удавалось добиться подобной степени контроля при поступлении в профессиональные учебные заведения,хотя они и движутся в том же направлении. Причина этого довольно забавна. Почти все учебные заведения, апробированные Американской коллегией адвокатов, — обычные дневные учебные заведения; вечерние факультеты почти не получают апробации. С другой стороны, многие законодатели в легислатурах штатов являются выпускниками вечерних юридических факультетов. Если бы они проголосовали за то, чтобы к занятиям юриспруденцией допускались бы только выпускники апробированных учебных заведений, то тем самым они фактически признали бы свою собственную некомпетентность. Их нежелание подрывать свой собственный авторитет и было главной причиной того, что юриспруденция в этом отношении не смогла угнаться за медициной. Сам я много лет не занимался подробным изучением правил приема на юридические факультеты, но, насколько я могу судить, этот сдерживающий фактор рушится. Более высокий материальный уровень абитуриентов юридических факультетов означает, что значительная их часть имеет возможность поступать на обычные дневные факультеты, а это ведет к изменению состава легислатуры.

Возвращаясь к медицине, отметим, что именно положение, при котором окончание апробированных учебных заведений является обязательными представляет собой основной способ профессионального контроля над членством. Профессия пользуется этим методом для ограничения числа врачей. Во избежание недоразумений хочу подчеркнуть, что я не утверждаю, будто лица, принадлежащие к медицинской профессии,ведущие деятели медицины или руководители Совета по медицинскому образованию и больницам сознательно прилагают все свои усилия к тому, чтобы ограничить прием и увеличить свои собственные доходы. Происходит это не так. Даже в тех случаях,когда эти лица выступают с откровенными призывами о желательности ограничения числа врачей ради увеличения доходов, они всегда мотивируют эту политику тем соображением, что «наплыв» специалистов в медицину повлечет за собой снижение их доходов в такой степени, что для обеспечения «приличного» дохода они будут вынуждены заниматься практикой, противоречащей этическим нормам. Единственным способом поддержания этических норм,как они утверждают,является сохранение определенного уровня доходов, адекватного достоинствам и потребностям медицинской профессии. Должен сознаться,что подобные аргументы всегда казались мне предосудительными как с этической точки зрения, так и по существу. Не укладывается ни в какие рамки тот факт, что ведущие деятели медицины во всеуслышание заявляют о том, что за приверженность этическим нормам им и их коллегам нужно платить. Если бы это было так, я сомневаюсь, что оплату можно было бы ограничить каким-либо пределом. Между бедностью и честностью,как вид- но,нет взаимосвязи. Скорее верно обратное утверждение: иногда (не всегда) бесчестность все же приносит материальную выгоду.

Подобного рода откровенные оправдания контроля над доступом к профессии характерны лишь для периодов типа Великой депрессии,когда безработица велика, а доходы сравнительно низки. В обычное время ограничения мотивируются по-другому. В качестве аргумента выдвигается необходимость повышения «профессионального уровня». Этим аргументам свойственен обычный изъян, губительный для правильного понимания функционирования экономической системы, а именно неспособность провести различие между технической и экономической эффективностью.

В качестве иллюстрации приведу историю, касающуюся юристов. На одном собрании юристов, где обсуждались вопросы доступа к профессии,один из моих коллег,выразив свое несогласие с жесткими ограничениями при приеме, провел аналогию с автомобильной промышленностью. Разве не выглядело бы абсурдом, сказал он, если бы автомобильная промышленность выдвинула требование о запрете пользоваться машинами низкого качества и если бы поэтому ни одна автомобильная компания не имела права выпускать автомашины, не отвечающие стандартам Cadillac? Тогда поднялся один из участников совещания и выразил свое согласие с приведенной аналогией, присовокупив, что, разумеется, страна может позволить себе иметь исключительно юристов «кадиллак»-разря- да! Таков распространенный профессиональный взгляд на вещи. Члены данной профессии смотрят лишь на технические критерии и фактически утверждают, что у нас должны быть только первоклассные врачи, даже если это и равносильно тому, что ряд людей останется вообще без медицинской помощи, хотя, разумеется, они не высказывают это в такой форме. Тем не менее точка зрения, согласно которой люди должны получать медицинское обслуживание только «высшего разряда», всегда приводит к ограничительной политике, направленной на уменьшение числа врачей. Я, конечно, не стану утверждать, что это единственный действующий здесь фак- тор,но подчеркну лишь, что подобного рода соображения побуждают многих добропорядочных врачей соглашаться с политикой, которую они безоговорочно отвергли бы, если бы не эти самоуспокоительные аргументы.

Легко продемонстрировать, что качество обслуживания — это всего лишь оправдание, а не коренная причина существующих ограничений. Совет по медицинскому образованию и больницам Американской медицинской ассоциации пользовался своей властью для ограничения количества врачей, пуская в ход способы, которые к качеству не имеют ровным счетом никакого отношения. Простейшим примером является рекомендация Совета,в соответствии с которой непременным условием допуска к медицинской практике является наличие американского гражданства. Я представить себе не могу, какое отношение к медицинской практике имеет гражданство. Аналогичным образом известны случаи, когда совет пытался навязать свое требование,чтобы экзамены на право получения лицензии проводились на английском языке. Самое наглядное представление о могуществе и влиянии Ассоциации, а также об отсутствии какой- либо связи с качественным уровнем дает одна цифра, которая всегда казалась мне поразительной. После прихода Гитлера к власти в 1933 году Германию,Австрию и другие страны покинуло огромное количество специалистов, в том числе,разумеется, и врачей, которые желали получить практику в Соединенных Штатах. Число врачей, получивших образование за границей и допущенных к медицинской практике в Соединенных Штатах в течение пяти лет по сле 1933 года, составило такое же количество,что и за пять предыдущих лет. Такое положение,совершенно очевидно,не было следствием естественного положения вещей. Угроза конкуренции со стороны этих новых врачей вызвала суровое ужесточение требований к врачам-иностранцам, возложившее на них бремя непомерных расходов.

Ясно, что система лицензиата является главным средством, с помощью которого профессиональная медицина способна ограничивать число практикующих врачей. Она же является главным средством, с помощью которого тормозятся технические и организационные изменения в области медицинской практики. Американская медицинская ассоциация последовательно выступала против медицинского обслуживания определенной группы людей за оговоренную плату и против системы лечения с предварительной оплатой. Подобные системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют собой новшества, которые каждый должен иметь возможность свободно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания утверждать, что оптимальной организационной системой медицинского обслуживания является система частнопрактикующих врачей. Не исключено, что оптимальной является «групповая система» или «корпоративная система». Нужна такая система, при которой можно было бы испробовать различные варианты.

Американская медицинская ассоциация противилась подобным попыткам и успешно сумела их заблокировать. Добиться этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования косвенным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике в клиниках. Совет по медицинскому образованию и больницам апробирует клиники так же, как и учебные заведения. Для того чтобы врач был допущен к практике в «апробированной» клинике, он, как правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации округа и совета клиники. Почему же тогда нельзя создать «неапро- бированные клиники»? Потому что при существующих экономических условиях клиники могут функционировать только при наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов кандидаты на эти должности для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь определенный стаж работы в ординатуре в «апробированной» клинике. Список «апробированных» клиник, как правило, совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам. Соответственно закон о лицензировании дает медицинской профессии контроль как над учебными заведениями,так и над клиниками. В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской ассоциации различным видам «групповой медицины». Лишь в отдельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс про- тив Американской медицинской ассоциации по обвинению в на-рушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его. В не-которых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то другим причинам.Нет,однако,никакого сомнения в том,что оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огромной степени затормозила тенденцию к внедрению «группового медицинского обслуживания».

Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что медицинская ассоциация выступает против одного конкретного вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного группового лечения. Экономическая причина этого, по всей вероятно сти, з аключается в устранении в озможно сти установления дискриминационной платы за обслуживание .

Очевидно, что система лицензирования лежит в основе ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный ущерб как отдельным лицам,которые желали бы заниматься медицинской практикой, но лишены такой возможности, так и населе- нию,которое лишается того медицинского обслуживания,которое оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить. А теперь я задам вопрос: имеет ли система лицензирования тот благотворный результат, который ей приписывают?

Прежде всего, действительно ли она повышает уровень компетентности? Совершенно не очевидно,что она повышает уровень компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во- первых, в какой бы области ни воздвигались препятствия для по-ступления новых членов, тем самым создается стимул для поиска способов преодоления этих препятствий, и медицина в этом отношении не является исключением. Подъем в таких профессиях, как остеопатия и хиропрактика, связан с ограничением доступа к врачебной деятельности. Каждая из этих профессий в известной степени представляет собой попытку обойти эти ограничения. В свою очередь, каждая из них сама уже стремится к установлению системы лицензирования и ограничений. В результате возникает практика различных категорий и различных уровней, возникает водораздел между медицинской практикой и ее субститутами, такими, как остеопатия,хиропрактика,лечение внушением и т.п. Подобные альтернативные варианты, вполне возможно, дают более низкое качество по сравнению с тем, которое могло бы обеспечить медицинское обслуживание,не ограниченное жесткими нормами допуска в медицину.

В более общем плане, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть,и если все врачи полностью заняты,как это обычно и происходит,это означает,что в целом квалифицированные вра-чи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количество человеко-часов. Альтернативой такому положению является медицинское обслуживание случайными лицами; возможно и даже отчасти неизбежно,что им будут заниматься люди, не имеющие никакой профессиональной подготовки. Однако ситуация является еще более экстремальной. Если «медицинская практика» должна ограничиваться кругом лицензированных практикующих специалистов, необходимо определить понятие «медицинская практика»; раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог. При существующей интерпретации законоположений, запрещающих самовольную медицинскую практику, проведение определенных процедур разрешается только лицензированным врачам, тогда как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно получившие медицинскую подготовку по «высшему разряду».Я недостаточно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция включать в понятие «медицинская практика» все более широкий круг занятий и процедур, с которыми вполне справился бы младший медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значительную часть своего времени на то, что за них с успехом могли бы выполнить другие лица. В результате всего этого объем медицинской помощи сократился в катастрофических размерах. «Средний прие-млемый уровень медицинского обслуживания»,если позволительно употребить подобный термин, не может быть достигнут за счет вы-ведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно оценке эффективности медицинской помощи с учетом только числа выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате вполне может оказаться, что существующие ограничения привели к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.

Приведенные замечания не дают полной картины, поскольку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают временных изменений. Прогресс в любой области науки часто является результатом работы какого-нибудь одного «чудака», знахаря или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей множество. При сложившейся в медицине ситуации заниматься исследовательской работой и экспериментированием человеку, «не состоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой профессии и вы заинтересованы в том,чтобы сохранить в ней свое положение, простор для экспериментов у вас весьма ограничен. Какой-нибудь знахарь,исцеляющий с помощью молитв, может оказаться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию и учено сти ведет множеств о различных путей, и ограничение практических занятий предметом, именуемым медициной, и перепору-чение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые главным образом должны подстраиваться под существующие ор-тодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает масштабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста знаний в этой области.

Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным образом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. По-нижается он и за счет того,что частным лицам становится все труднее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. Защита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания. Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше,и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями,всег- да якобы только для защиты интересов пациентов.

Если принять во внимание эти последствия,то я лично прихожу к выводу,что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.

Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: «А все- таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в частности, указать на то,что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том,что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями,по сравнению с изобилием рынка.Разре- шите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том,как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.

Представим себе, что любой человек имел бы право свободно заниматься медицинской практикой с единственным условием — принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб,нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клини-ческого. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в пред-варительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпи-тализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.

Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в настоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков с различными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник. Разумеется,не все медицинское обслуживание будет произ-водиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиенту- рой продолжают существовать по соседству с универсамами, а част-нопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы,чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.

Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады бу-дут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества альтернатив нынешней системе организации медицинского обслуживания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже о сравнительной оценке их достоинств,является главным аргументом против централизованного планирования и против таких явлений, как профессиональная монополия, которые ограничивают возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по отношению к разнообразию, его способность использовать широкий круг специальных знаний и потенциальных возможностей. Благодаря этому группы специалистов лишаются возможности мешать экспериментам: потребители (а не производители) получают возможность решать, что наилучшим образом отвечает интересам потребителей.

<< | >>
Источник: Фридман М. Капитализм и свобода. 2006

Еще по теме Глава IX Лицензирование профессиональных занятий:

  1. ПОЛИТИКА ЗАНЯТОСТИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
  2. 2.5. Охрана здоровья граждан, занятых отдельными видами профессиональной деятельности
  3. Глава 9.ПОРЯДОК РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДПРИЯТИЙ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  4. 3.2. Занятость в рыночной экономике. ВИДЫ занятости и безработицы
  5. Тема 14. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ТРУДА, ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ОСУЖДЕННЫХ К ЛИШЕНИЮ СВОБОДЫ
  6. 14.3. Профессиональное образование и профессиональная подготовка осужденных к лишению свободы
  7. Глава 2. ЭКОНОМИКС:ЗАНЯТОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
  8. Глава 24. РЫНОК ТРУДА, ЗАНЯТОСТЬ, БЕЗРАБОТИЦА
  9. Глава 11. ЗАНЯТОСТЬ И ИНФЛЯЦИЯ В ПЕРЕХОДНОЙ ЭКОНОМИКЕ
  10. Глава 19. ФИСКАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И ПОЛНАЯ ЗАНЯТОСТЬ БЕЗ ИНФЛЯЦИИ
  11. Глава 39. ПОЛНАЯ ЗАНЯТОСТЬ И ЦЕНА СТАБИЛЬНОСТИ В ОБЩЕСТВЕ СО СМЕШАННОЙ ЭКОНОМИКОЙ
  12. Глава 9. Профессиональные налоговые вычеты
  13. Глава 1. Адаптированная информация о мужчинах, чтобы в самом начале не бросить это занятие